Материал: KNIGA_Akusherstvo

данном подходе значительно повышаются шансы родоразрешения через естественные родовые пути. Однако при этом выше частота инфекционных осложнений у матери.

При отсутствии эффекта от пре- и индукции родов необходимо вновь оценить клиническую ситуацию, состояние матери и плода. Выработка дальнейшего плана (изменение тактики и продолжение индукции или кесарево сечение) должна учитывать желание беременной.

Показания к преиндукции и индукции родов

Со стороны матери:

преэклампсия умеренной степени (длительнотекущая, не поддающаяся терапии);

соматические и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения;

неготовность родовых путей (незрелость шейки матки) в сроке беременности 40 нед. 4-5 дней (для преиндукции);

готовность родовых путей в сроке 41-42 нед. (для индукции); преждевременное излитие околоплодных вод (в зависимости от акушер-

ской ситуации: при зрелой шейке матки через 6 ч, при незрелой – после достижения зрелости шейки матки путем проведения преиндукции в течение до

12 ч).

Со стороны плода:

явления изосенсибилизации по резус-фактору или по системе АВО с учетом клинико-лабораторных данных;

мертвый плод.

3.3 Гипоксия и задержка развития плода

Дистресс (гипоксия) плода при беременности

Тактика ведения беременности с дистрессом плода:

1.Лечение сопутствующих заболеваний беременной, которые приводят к возникновению дистресса плода.

2.Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода.

3.Амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности к доношенному сроку возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода.

4.При замедленном диастолическом кровотоке в артериях пуповины необходимо провести исследование биофизического профиля плода (БПП):

при отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную допплерометрию с интервалом 5-7 дней;

при наличии патологических показателей БПП, необходимо проводить допплерометрию, по меньшей мере, 1 раз на 2 дня и БПП ежедневно.

5.Выявление ухудшения показателей плодового кровотока (возникнове-

96

ние постоянного нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесаревого сечения.

6. Госпитализация беременной в родильный дом или отделение патологии беременных показана, если, по данным исследования БПП и/или допплерометрии кровотока, имеет место:

патологическая оценка БПП (6 баллов и ниже); повторная (через сутки) сомнительная оценка БПП (7-8 баллов);

замедленный диастолический кровоток в артериях пуповины; критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и ре-

версный).

Лечение

До 30 недель беременности – лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода.

После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дистресса плода является своевременное оперативное родоразрешение.

Родоразрешение

1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под кардиомониторным контролем за состоянием плода) при:

нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП - 6 баллов и ниже);

2. Показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения после 30 недель беременности являются:

критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный); острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации

ЧСС), независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности; патологический БПП (оценка – 4 б. и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки.

Профилактика

1.Выявление факторов риска ЗРП и проведение динамического контроля за пациентками этой группы.

2.Соблюдение режима дня и рациональное питание.

3.Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и т.п.)

Дистресс (гипоксия) плода в родах

Тактика ведения родов:

1.Избегать положения роженицы на спине;

2.Прекратить введение окситоцина, если он был назначен раньше;

3.Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение;

97

4.Если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схваток, необходимо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и выяснение возможных причин дистресса плода.

5.При определении дистресса плода необходимо срочное родоразреше-

ние:

впервом периоде родов – кесарево сечение;

во втором периоде:

при головном предлежании – вакуум-экстракция или акушерские щипцы;

при ягодичном – экстракция плода за тазовый конец.

Дистресс (гипоксия) плода при беременности и родах

Термины «хроническая гипоксия плода» и «острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в врачебной практике не используются показатели кислородного обеспечения плода (метаболический ацидоз). Действительные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинного кровотока установить при помощи современных методов исследования невозможно. Поэтому все нарушения функционального состояния плода в настоящее время обозначают термином «дистресс плода».

Понятия «хроническая гипоксия плода» (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная), «острая гипоксия», «угроза гипоксии или асфиксии» не применяются.

Задержка роста плода

Шифр МКХ-10-Р05

Малый для гестационного возраста (МГВ) плод относится к таким плодам, которые не достигают специфического биоматематического или весового порога соответствующего гестационного возраста. Десятая весовая перцентиль наиболее часто используется для определения МГВ. Только 10 % детей с самой низкой массой относятся к плодам, малым для гестационного возраста. Чем низшая перцентиль для определение МГВ, тем большая вероятность задержки роста плода. При этом низкая масса плода не обязательно связана с задержкой его роста.

Задержка роста плода (ЗРП) – осложнение беременности, которое развивается в результате плацентарной недостаточности и приводит к рождению ребенка с массо-ростовыми параметрами ниже 10-й перцентилии для данного срока беременности.

Весовая перцентиль новорожденного и биоматематические параметры плода определяются с помощью специальных диаграмм (соответствие массы ребенка при рождении и биоматематических параметров плода его гестационного возраста).

98

Классификация

Выделяют две формы ЗРП:

1)симметричная – масса и длина плода пропорционально снижены, все органы равномерно уменьшены в размерах;

2)асимметричная – снижение массы плода при нормальных показателях его длины, непропорциональными размерами разных органов плода.

Диагностика

Биоматематические методы:

определение высоты стояния дна матки (ВДМ) в ІІ-ІІІ триместрах бе-

ременности на основе гравидограммы. В норме к 30 неделе прирост ВДМ составляет 0,7-1,9 см в неделю; в 30-36 нед – 0,6-1,2 см в нед.; 36 и больше – 0,1- 0,4 см. Отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста в течение 2-3 нед при динамическом наблюдении дает основание заподозрить ЗРП;

ультразвуковая фетометрия включает определение размеров головки окружности живота и длины бедра. При определении несоответствия одного или нескольких основных фетометричних показателей срока беременности проводится расширенная фетометрия и высчитываются соотношение лобнопотилического размера до бипариетального, окружности головки до окружности живота, бипариетального размера до длины бедра, длины бедра до окружности живота. Наиболее ценным показателем является прогнозируемая масса плода.

По данным УЗИ определяют три степени тяжести ЗРП:

I степень – отставание показателей фетометрии на 2 недели от гестационного срока;

II степень – отставание на 3-4 недели от гестационного срока; III степень – больше чем на 4 недели.

Фетометрия является информативной с 20 недели беременности (А). Мониторинг состояния плода

Для диагностики функционального состояния плода используются следующие биофизические методы:

биофизический профиль плода (БПП) – оценивается сумма баллов от-

дельных биофизических параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест (НСТ), объем околоплодных вод).

модифицирован БПП сочетает нестрессовый тест с индексом амниотической жидкости.

доплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (отображает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарной гемодинамике) (А).

Диагностические критерии:

Нормальный кровоток – высокий диастолический компонент на доплерограмме по отношению к изолинии, соотношение амплитуды систолы к диа-

99

столе представляет не больше 3.

Патологический кровоток:

замедленный кровоток – снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолы к диастоле представляет больше 3.

терминальный кровоток (свидетельствует о высокой достоверности антенатальной гибели плода)

Нулевой кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствующий диастолический компонент)

Негативный (реверсивный, обратный) – кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направления (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии).

Лишь данные комплексного динамического наблюдения и, в первую очередь, акушерская ситуация дают возможность установить диагноз и сформировать план ведения.

3.4 Родовая травма плода и новорожденного

Среди причин смерти новорожденных в первые часы и дни жизни первое место занимают тяжелая асфиксия и родовая травма. Родовая травма – по-

вреждение органов и тканей плода, возникающее во время родового акта.

Поздние токсикозы беременных, сердечно-сосудистые заболевания матери, инфекции, перенесенные во время беременности, эндокринопатии, нарушения обмена веществ, резус-несовместимость, недонашивание и перенашивание беременности обусловливают понижение адаптационных способностей плода и предрасполагают тем самым к возникновению родовых травм – затяжные и стремительные роды, акушерские пособия.

В последнее время взгляд на сущность родовой травмы существенно изменился. Установлено, что механические травмы встречаются во время родов относительно редко – при значительном несоответствии между размерами плода и таза (при клинически и анатомически узком тазе), в случаях неправильной техники акушерских операций (наложение акушерских и кожноголовных щипцов, вакуум-экстрактора) при повороте и экстракции плода. Родовая травма может быть нанесена не только центральной нервной системе, но и кожным покровам, скелету, периферической нервной системе и другим жизненно важным органам плода.

Перелом ключицы – одна из наиболее часто встречающихся форм родовой травмы. Обнаруживается сразу после рождения по отеку, а также характерной крепитации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Поднадкостничный перелом ключицы и перелом без смещения могут быть обнаружены позднее – на 5-7-й день после рождения по образованию хрящевой мозоли на месте перелома. К концу 2-й недели жизни ребенка на месте перелома ключицы образуется костная мозоль.

100