Аортальная недостаточность по сравнению с аортальным стенозом является менее тяжелым пороком, так как при нем длительное время сохраняется компенсация кровообращения. Однако в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности может быть более тяжелым. У больных с аортальными пороками сердца беременность и естественные роды допустимы только в стадии компенсации кровообращения. Во втором периоде родов в целях снижения стимулирующего действия родов на развитие порока показано выключение потуг.
При симптомах сердечной недостаточности беременность следует счи-
тать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию. Если же беременность достигла большого срока, наиболее рациональным является досрочное родоразрешение абдоминальным путем со стерилизацией.
Недостаточность трехстворчатого клапана, обычно, имеет ревматиче-
скую природу. Чаще всего данный порок встречается при легочной гипертонии.
Стеноз трехстворчатого клапана встречается редко, имеет ревматическую природу, обычно сочетается с поражением митрального (а нередко и аортального) клапана и очень редко оказывается «изолированным» пороком.
Многоклапанные ревматические пороки сердца встречаются довольно часто. Диагностика их затруднена, т.к. гемодинамические сдвиги характерные для отдельных видов пороков, препятствуют проявлению характерных для каждого пороков гемодинамических сдвигов и клинических признаков. Тем не менее, выявление у беременных сочетанных пороков может иметь решающее значение для принятия решения о возможности сохранения беременности и о целесообразности хирургической коррекции порока или пороков.
Врожденные пороки сердца
Дефект межпредсердной перегородки встречается у 9-17 % беременных с врожденными пороками сердца. Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности.
Дефект межжелудочковой перегородки встречается реже, чем дефект межпредсердной перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом.
Открытый артериальный проток. При незаращении протока происходит сброс крови из аорты в легочную артерию. При значительном сбросе крови происходит дилатация легочной артерии, левого предсердия и левого желудочка. В плане тактики ведения беременной с данным пороком главное значение имеет диагностика диаметра протока. Данное заболевание, при неблагоприятном течении, может осложнить развитие легочной гипертонии, подост-
126
рого бактериального эндокардита, а также сердечной недостаточности. Во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значительное повышение давления в легочной артерии с развитием затем правожелудочковой недостаточности.
Изолированный стеноз легочной артерии относят к числу наиболее рас-
пространенных врожденных пороков (8-10 %). Заболевание может осложнять развитие правожелудочковой недостаточности, т.к. при беременности увеличивается объем циркулирующей крови и сердечный выброс. При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.
Тетрада Фалло относят к классическим «синим» порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет риск и для матери и для плода. Особенно опасен ранний послеродовой период, когда могут возникать тяжелые синкопальные приступы. При тетраде Фалло высок процент таких осложнений, как развитие сердечной недостаточности, достаточно высок летальный исход для матери и плода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока, имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов. Вынашивание беременности возможно только после коррекции порока.
Врожденный стеноз аорты может быть подклапанный (врожденный и приобретенный), клапанный (врожденный и приобретенный) и надклапанный (врожденный). Беременные с незначительным или умеренным врожденным стенозом аорты беременность переносят хорошо, но риск развития в послеродовом периоде подострого бактериального эндокардита не зависит от выраженности стенозирования.
Коарктация аорты (стеноз перешейка аорты) обусловлена сужением аорты в области ее перешейка (граница дуги и нисходящей части аорты). Коарктация аорты нередко сочетается с двухстворчатостью клапана аорты. Коарктацию аорты может осложнять кровоизлияние в мозг, расслоение или разрыв аорты, подострый бактериальный эндокардит. Наиболее частой причиной смерти является разрыв аорты. Родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Болезни миокарда (миокардиты и кардиомиопатии) у беременных на-
блюдаются относительно редко и при отсутствии клапанных пороков сердца редко приводят к развитию сердечной недостаточности. Постинфекционные миокардиты в ряде случаев поддаются лечению и беременность может закончиться родами. Если же миокардит осложняется мерцательной аритмией, то возникает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений. При тяжелом течении миокардита в ранние сроки беременности производят искусственный аборт (до 12 недель) в поздние сроки – кесарево сечение.
Особую опасность при беременности представляют кардиомиопатии. В
127
последние годы у беременных чаще стал выявляться идиопатический субаортальный гипертрофический стеноз. Этиология этого заболевания неизвестна, нередко наблюдаются семейные случаи. При беременности может наступить резкое ухудшение состояния, возможна даже смерть после родов. Но, несмотря на это, при незначительной и умеренной обструкции, при правильном ведении больных вынашивание беременности возможно. Отдаленный прогноз у больных с кардиомиопатией неблагоприятный, поэтому повторную беременность допускать не следует. В случаях тяжелого течения кардиомиопатии рекомендуется прерывание беременности независимо от ее сроков.
Нарушения ритма и проводимости
Экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия у беременных могут на-
блюдаться без каких-либо органических изменений миокарда. Они встречаются у 18 % беременных. Присоединение преэклампсии в еще большей степени способствует появлению или усилению аритмий. На исход беременности существенного влияния не оказывают.
Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца, в частности с митральным стенозом, является противопоказанием к вынашиванию беременности.
Нарушения атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная блокада сердца) сами по себе не представляют опасности для беременной. Более того, у этих больных беременность, как правило, вызывает учащение желудочкового ритма предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса-Стокса-Морганьи.
Беременность в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ) встречается в 30 % случаев. Только при I стадии гипертонической болезни, при отсутствии органических изменений в сердце, беременность и роды могут протекать нормально. При стойкой гипертензии и значительном повышении АД (IIА стадия) беременность ухудшает клиническое течение гипертонической болезни. У больных с III стадией заболевания способность к зачатию резко снижается, а если беременность все же наступает, то, как правило, заканчивается самопроизвольным абортом или гибелью плода.
Течение ГБ во время беременности имеет свои особенности. Так, у многих больных I-IIА стадией заболевания на 15-16-й неделе беременности АД снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же IIБ стадией такого снижения давления не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех беременных, на этом фоне в 50 % случаев присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточноплацентарных сосудов ухудшается доставка к плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что создает задержку развития плода, у 15 % беременных наблюдается гипотрофия плода, внутриутробная гибель плода достигает 4 %. Преждевременное прерывание беременности составляет 23 %.
При ГБ IIБ и III стадии производят прерывание беременности в ранние сроки, при обращении в поздние сроки беременности и настойчивом желании
128
иметь ребенка показана госпитализация.
Терапия ГБ включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строго выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.
Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая и β-адреномиметики, вазодилататоры и антагонисты кальция, спазмолитики, диуретики, физиотерапевтические процедуры, ГБО.
Для коррекции плацентарной недостаточности применяют препараты, нормализующие сосудистый тонус, воздействующие на метаболизм, микроциркуляцию и биоэнергетику плаценты. Во время родов необходимо проводить гипотензивную терапию и обезболивание.
Профилактические меры осложнений беременности и родов при ГБ – регулярный мониторинг состояния беременной женщины в условиях женской консультации врачом акушером-гинекологом и терапевтом, обязательная госпитализация в стационар в критические периоды беременности.
Артериальная гипотензия – заболевание, характеризующееся снижением АД ниже 100/60 мм рт. ст., обусловленное нарушением сосудистого тонуса. Подобное состояние встречается у молодых женщин достаточно часто, однако не все лица со сниженным давлением считаются больными. Многие вообще не реагируют на снижение АД, сохраняют хорошее самочувствие и трудоспособность. Это так называемая физиологическая или конституциональная гипотензия.
Первичную артериальную гипотензию можно рассматривать как сосудистый невроз или нейроциркуляторную дистонию, сопровождающуюся пониженным давлением.
Если артериальная гипотензия проявляется лишь снижением АД, то ее относят к устойчивой (компенсированной) стадии заболевания. В неустойчивой (декомпенсированной) стадии появляются легко возникающие обмороки, как результат гипотонических кризов, которые могут развиться на фоне хорошего самочувствия, без каких-либо предшественников. Появляются резкая слабость, головокружение, ощущение оглушенности, сопровождающиеся бледностью кожных покровов и видимых слизистых, холодным потом, может присоединиться рвота. АД снижается до 80-70/50-40 мм рт. ст. и ниже. Продолжается гипотонический криз от нескольких секунд до нескольких минут.
Заболеванию подвержены женщины астенического телосложения с бледными кожными покровами, холодными на ощупь руками. У этих женщин нередко находят варикозное расширение вен ног. При обследовании сердца врачи редко выявляют какие-либо отклонения, нет и характерных изменений на ЭКГ. Единственное, на что может быть обращено внимание – брадикардия.
Артериальная гипотензия во время беременности может способствовать возникновению раннего токсикоза, угрозе прерывания беременности и ане-
129
мии. При артериальной гипотензии внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденного составляет 32 %, число недоношенных детей ‒ до 17 % и детей с гипотрофией – до 26 %.
При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологическими симптомами, нет необходимости проводить лечение. Однако в любом случае женщина должна наблюдаться у врача-терапевта.
Относительно этих беременных необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном 10-12-часовом сне. Эффективными средствами лечения являются лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть максимально разнообразным, полноценным с повышенным содержанием белков. Необходим крепкий чай и кофе утром или днем, но не вечером. Обязателен прием витаминов группы B и поливитаминов. Полезны ГБО, общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез лекарственных препаратов повышающих сосудистый тонус на область шеи или интраназально. Хорошее общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывают настойки аралии, китайского лимонника, элеутерококка. Все эти средства следует принимать курсами в течение 10-15 дней.
Показания к прерыванию беременности и досрочному родоразреше-
нию. Женщины с крайним риском, когда нельзя допускать сохранения беременности, составляют 25 %. Несмотря на разъяснения опасности родов и отчетливое понимание возможного неблагоприятного исхода, лишь 2-3 % дают согласие на прерывание беременности. Свою настойчивость беременные объясняют надеждами на современную медицину, проявляя при этом осведомленность об успехах лечения пороков сердца во время беременности, в родах.
Вопрос о возможности вынашивания беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться совместно семейным врачом, кардиологом и акушером-гинекологом, а при необходимости
– с привлечением врачей других специальностей.
Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает проблема, что менее опасно для больной: прервать беременность или развиваться ей дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, адекватному лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 22 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.
Оперативное лечение сердца во время беременности. При митраль-
ном стенозе (стеноз двухстворчатого клапана) наиболее надежным выходом для обеспечения благоприятного исхода является митральная комиссуротомия. Эту операцию в зависимости от ситуации можно проводить после прерывания беременности, а также во время беременности в кардиохирургической
130