Материал: KNIGA_Akusherstvo

Сердечный выброс – нарастание этого показателя происходит на 4-8-й неделе беременности на 15 %, достигая максимума на 20-34-й неделе, и составляет 30-45 % от величины сердечного выброса до беременности.

На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной.

По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка, достигает максимума на 26-32-й неделе беременности. Резкое нарастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (3040 %). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Вновь работа сердца увеличивается на 3-4-й день после родов, благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови. Все это может угрожать развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в I триместре и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но заметно снижается в раннем послеродовом периоде. У женщин, страдающих ССЗ, ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести

кразвитию сердечной недостаточности, вплоть до отека легких.

Уженщин с сердечно-сосудистой патологией увеличение ОЦК может привести к развитию сердечной недостаточности.

Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсировать увеличением сердечного выброса.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает,

и перед родами превышает исходный уровень на 15-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, а также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Во время схваток потребление кислорода увеличивается на 65-100 %, на высоте потуг – на 125-155 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем.

Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеваниями сердечнососудистой системы.

Синдром сдавления нижней полой вены у беременных женщин – это проявление недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы к увеличению давления матки на нижнюю полую вену и уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие чего происходит снижение АД.

Синдром сдавления нижней полой вены может проявляться беспокойством, чувством нехватки воздуха, учащением дыхания, головокружением, потемнением в глазах, побледнением кожных покровов, потоотделением, тахи-

121

кардией.

Чаще всего синдром возникает при многоводии, беременности крупным плодом, при артериальной и венозной гипотонии, при многоплодии, у беременных маленького роста.

Первые признаки расстройства обычно появляются у женщин, лежащих в положении на спине. Необходимо знать, что при выраженном длительном сдавлении нижней полой вены снижается маточный и почечный кровоток, ухудшается состояние плода. Возможны такие осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, тромбофлебиты и варикозное расширение вен нижних конечностей, острая и хроническая гипоксия плода. Особого лечения обычно не требуется. При возникновении синдрома сдавления нижней полой вены достаточно немедленно повернуть женщину на левый бок.

Полное клиническое обследование, проводимое беременным в стацио-

наре, включает:

Анамнез (жизни и заболевания) – может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.

Электрокардиография (ЭКГ) – регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Векторкардиография – выявление признаков гипертрофии отделов серд-

ца.

Фонокардиография – метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.

Эхокардиографию применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография – для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой – для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 в минуту применяют и у беременных.

Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состоя-

ния.

Кардио-акушерская тактика играет важную роль в благополучном исходе беременности и родов при тяжелой кардиальной патологии. Кардиоакушерская тактика предполагает точную клиническую и функциональную диагностику порока сердца с использованием:

ЭКГ, фонокардиографии и эхокардиографии, определение активности ревматического процесса;

установление выраженности легочной гипертензии на основании рентгенологических данных и исследования функции внешнего дыхания;

122

выяснение выраженности гипоксического синдрома; изучение толерантности к физической нагрузке;

развернутый акушерский диагноз с УЗИ фетоплацентарной системы; определение риска беременности и родов при различных формах пороков сердца;

обеспечение догестационной консультации и проведение превентивного лечения с учетом интересов матери и плода;

установление показаний к хирургической коррекции порока сердца, обеспечение защиты плода и предупреждение досрочного прерывания беременности при этом;

выбор способа родоразрешения в зависимости от формы порока, тяжести сердечной недостаточности, активности ревматического процесса, нарушений ритма сердца и акушерских данных;

специфика анестезиологического пособия при родоразрешении через естественные родовые пути;

управление родовым процессом с учетом своеобразного течения третьего и раннего послеродового периода у этих больных; контроль над развитием плода в антенатальном периоде;

компетентная помощь в раннем неонатальном периоде при экстремальных состояниях (асфиксия, родовая травма и др.); выхаживание ослабленных детей в отделении новорожденных;

проведение медикаментозной терапии родильницам с приобретенными пороками, с искусственными клапанами сердца.

Естественно, что подобная акушерская и кардиологическая тактика со столь большим числом разносторонних клинических вопросов возможна лишь в специализированном лечебном учреждении, где при проведении медикаментозной и другой терапии можно лучше учесть интересы матери и плода. Как правило, специализированные родильные дома для беременных с патологией сердечно-сосудистой системы являются базами кафедр акушерства и гинекологии медицинских университетов.

Особенности течения беременности, сроки и показания к госпитали-

зации. Беременность и обусловленные ею изменения гемодинамики, метаболизма, массы тела, водно-солевого обмена требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания.

Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и может привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга. Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц, страдающих приобретенными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врожденными пороками, острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

Выделены критические периоды беременности для обострения ССЗ:

123

начало беременности – 16 недель (обострение ревматизма); 26-32 недели (максимальные гемодинамические нагрузки: увеличение ОЦК, минутного объема сердца, снижение гемоглобина);

35 недель – начало родов (увеличение массы тела, затруднение легочного кровообращения из-за высокого стояния дна матки, снижение функции диафрагмы);

начало родов – рождение плода (увеличение АД, систолического и минутного объема сердца);

ранний послеродовый период ‒ возможны послеродовые коллапсы изза резкого изменения внутрибрюшного и внутриматочного давления.

В связи с этим беременные с ССЗ должны быть в плановом порядке госпитализированы в стационар не менее трех раз.

Сроки плановой госпитализации:

I-ая госпитализация – на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.

II-ая госпитализация – на 26-28-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и плодом, при необходимости поддержание функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок и проведения профилактики СДР плода.

III-я госпитализация – на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении нарушения сердечного ритма, преэклампсии или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

При назначении лечения беременным с ССЗ необходимо учитывать, что любой препарат может проникнуть через плаценту к плоду, организм которого не в состоянии инактивировать лекарства.

Лекарственные препараты беременным нужно назначать «так мало, как возможно, но так много, как необходимо».

Основные принципы лечения беременных с ССЗ:

1.Исключить неблагоприятное влияние терапии на течение беременности и развитие плода.

2.Положительное действие лекарственных средств и режимов их применения на систему мать-плацента-плод.

3.Необходимо учитывать изменения физиологических функций в системе гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников к стресс-факторам, которые вырабатывают ночью меньше адаптационных веществ, чем днем.

4.Проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО).

5.Охранительный режим.

6.Психотерапия.

7.Диета № 10.

8.Лечебная физкультура, улучшающая функции вспомогательных меха-

124

низмов кровообращения.

Своевременно начатое комплексное лечение беременных с сердечнососудистыми заболеваниями позволяет добиться значительного улучшения состояния, что имеет большое значение для подготовки к родоразрешению.

У беременных с ревматическими пороками сердца обострение очаго-

вой инфекции, острые респираторные заболевания могут способствовать обострению ревматизма. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно. Профилактическое противорецидивное лечение целесообразно проводить в критические сроки.

Приобретенные пороки сердца

При митральном стенозе (стеноз двухстворчатого клапана) у 85 % беременных отмечаются признаки сердечной недостаточности различной степени. Наиболее часто они появляются или начинают нарастать к 20-й неделе беременности в связи с физиологической гиперволемией, которая усиливает легочную гипертензию, возрастает опасность отека легких. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через две недели после родов.

При митральной недостаточности медикаментозная терапия сердечной недостаточности малоэффективна, поэтому показано прерывание беременности в ранние сроки или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуется хирургическое лечение порока сердца.

Беременность при митральной недостаточности протекает значительно легче и обычно заканчивается спонтанными родами. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело и может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. У таких женщин с ранних сроков беременности появляются или нарастают признаки сердечной недостаточности, к которым, как правило, присоединяется преэклампсия.

При пролапсе митрального клапана в сочетании с беременностью нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а, следовательно, и нерезко выраженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 недели после родов. Это можно объяснить физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

При аортальном стенозе беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения, поскольку компенсация порока происходит за счет концентрической гипертрофии мышцы левого желудочка, утолщения его стенки.

В случаях тяжелого течения аортального стеноза, когда необходима хирургическая коррекция порока – замена пораженного клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции.

125