Материал: KNIGA_Akusherstvo

дов аналгезии, ингаляционная аналгезия была широко распространена. Как правило, применялась инсуфляция закиси азота и/или субнаркотической концентрации ингаляционных анестетиков (изофлюран, энфлюран, метоксифлюран или галотан) в первом и втором периоде родов. Применение кислорода было обязательным. Аналгезию может проводить сама роженица (с помощью специального аппарата) или анестезиолог (используя обычную лицевую маску и наркозный аппарат). При правильно проведенной ингаляционной аналгезии роженица находится в сознании, доступна контакту, не испытывает боль, защитные гортанные рефлексы не угнетены. Главным осложнением методики является передозировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и сопряжено с риском рвоты и аспирации желудочного содержимого. Спутанность сознания, возбуждение и сонливость являются признаками передозировки и требуют снижения концентрации анестетика. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% для закиси азота, 1% для энфлюрана и 0,7% для изофлюрана (при моноанальгезии). Во втором периоде родов целесообразно сочетать ингаляционную аналгезию с блокадой полового нерва или инфильтрационной анестезией промежности.

II.Неингаляционные препараты.

Наркотики – наиболее эффективные системно действующие препараты для обезболивания родов. Однако ни один из применяемых в настоящее время препаратов этой группы не может обеспечить эффективной аналгезии, не сопровождающейся побочными эффектами для матери и плода. Наиболее серьезный побочный эффект применения наркотических препаратов – угнетение дыхания как у матери, так и у плода. Существует различие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения. Угнетение дыхания наиболее выражено через 2-3 часа после внутримышечного (в/м) введения, но наиболее часто в течение 1-го часа после внутривенного (в/в) введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. При этом могут развиться тошнота и рвота, вероятно, вследствие прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга. Обычно наркотики стимулируют гладкую мускулатуру, но они снижают моторику желудка и могут ослаблять сокращения матки, если они назначены во время латентной или в начале активной фазы родов. Однако когда развитие родов стабилизировалось, они могут скорректировать некоординированные маточные сокращения в результате снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

В практике доступно несколько вариантов наркотических препаратов. При в/в введении эффективная доза снижается на 30-50% и действие начинается значительно скорее (5-10 мин против 40-50).

Следует сказать, что практически все опиоиды и седативные препараты проникают через плаценту и могут оказывать влияние на плод. Из-за риска асфиксии новорожденного эти препараты стараются применять только на ран-

26

ней стадии родов, а также при невозможности проведения регионарной аналгезии. Лекарственные препараты этих групп могут вызывать депрессию ЦНС у плода, в результате чего устраняют вариабельность ЧСС у плода, что значительно затрудняет оценку кардиотокографии. Недоношенные очень чувствительны к препаратам, угнетающим ЦНС.

Морфин – самый дешевый из наркотических препаратов, однако в последнее время для обезболивания родов не применяется из-за его многочисленных побочных эффектов для роженицы и выраженной тенденции к угнетению дыхания плода.

Промедол – стал стандартом для сравнения с более новыми наркотиками. Он назначается в/м в дозе 50-100 мг, в/в – 25-50 мг. В родах чаще всего используется схема, при которой первая доза 50 мг вводится в/в с добавлением в последующем по 25 мг с интервалом не менее 1 час. Первичный побочный эффект для матери – депрессия дыхания, отсроченный эффект для плода – депрессия при рождении и понижение нейроповеденческой оценки в первый и второй дни жизни. Соответственно, промедол целесообразно применять в раннем периоде родов – по крайней мере, не позже чем за 4 часа до ожидаемого родоразрешения.

Фентанил – в 750-1000 раз сильнее промедола. Обычная доза 50-100 мкг в/м или 25-50 мкг в/в. Основной побочный эффект – потенциально высокий риск депрессии дыхания. Хотя препарат обладает коротким сроком действия, длительность депрессии дыхания может этот срок превышать.

Альфентанил (мощнее фентанила в 1,3 раза) и суфентанил (мощнее фентанила в 7-10 раз) действуют немедленно после в/в введения. В настоящее время для практического использования в наших условиях невозможны из-за их отсутствия.

Буторфанол (стадол, морадол) и пентазоцин (фортран, лексир) – опиоидные агонисты-антагонисты, т.е. обладают двойным действием. Они были получены в результате поиска анальгетика с минимальным риском привыкания либо совсем без него. Считается, что большие повторные дозы вызывают меньший депрессивный эффект, чем первоначальная. Обычная доза буторфанола 1-2 мг в/м или 1 мг в/в. Основной побочный эффект сонливость. Пентазоцин назначается в дозе 20-30 мг в/м или 10-20 мг в/в.

Налоксон – наиболее предпочтительный из ныне существующих наркотических антагонистов. Начальная доза для взрослых 0,4 мг в/в. Его не рекомендуют применять у матерей злоупотреблящих наркотиками.

Целесообразно применение седативных препаратов, относящихся к группе Н1-блокаторов, например, прометазина (25-50 мг в/м) и гидроксизина (50100 мг в/м). Оба эти препарата уменьшают тревожность, потребность в опиоидах, риск тошноты и рвоты, а также не вызывают существенной деперессии плода. Их можно сочетать с промедолом. Существенным недостатком гидроксизина является болезненность при в/м введении.

Бензодиазепины (сибазон, реланиум, мидазолам) нельзя применять во

27

время родов, потому, что они могут вызвать длительную депрессию новорожденного, особенно если доза была выше 10 мг.

Низкие дозы кетамина в/в оказывают мощный анальгетический эффект. Через 2-3 мин после в/в введения кетамина в дозе 10-15 мг возникает адекватная аналгезия без утраты сознания. К сожалению, в дозе более 1 мг/кг кетамин может оказывать депрессивное влияние на плод. Поэтому низкие дозы кетамина целесообразно вводить непосредственно перед родоразрешением, или в сочетании с регионарной анестезией. Некоторые анестезиологи не применяют кетамин из-за его способности вызывать неприятные психомиметические эффекты.

2.3Различные виды регионарного обезболивания

1.Эпидуральная аналгезия.

Повседневный клинический опыт показывает, что в настоящее время регионарные методы аналгезии во время родов обеспечивают надежную блокаду болевой импульсации при минимальном патологическом воздействии на состояние матери и плода.

Следует уточнить некоторые термины.

Нейроаксиальная анальгезия – общее название методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis-ось). Все другие названия этой группы – «методы центральной блокады», «спинальные методы обезболивания», «центральная сегментарная блокада» – объединяются понятием «центральная блокада» и подразумевает введение препаратов в непосредственной близости от спинного мозга. Целесообразно разграничивать такие понятия, как «анестезия» и «аналгезия». Нейроаксиальная анестезия – блокада всех видов чувствительности и обеспечение регионарной миорелаксации и десимпатизации. Под нейроаксиальной аналгезией подразумевают только блокаду болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса.

Позволим себе напомнить краткие сведения по анатомии позвоночника. Позвоночник состоит из 24 позвонков (7 шейных, 12 грудных и 5 пояс-

ничных) крестца и копчика. Позвоночный (или спинномозговой) канал простирается от большого затылочного отверстия до крестцовой щели. Спинной

28

мозг (СМ) простирается от большого затылочного отверстия до уровня II поясничного позвонка. Он заключен в мешок из твердой мозговой оболочки, заполененной ЦСЖ. У взрослых спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому расположение его сегментов не совпадает с соответствующими позвонками. Выделяют три оболочки, обволакивающие структуры ЦНС.

Мягкая мозговая оболочка – нежная сосудистая пленка, тесно прилегающая к спинному мозгу и его корешкам. Арахноидальная оболочка – бессосудистая мембрана, плотно связанная с твердой мозговой оболочкой. Между ними находится небольшой слой жидкости, который потенциально способен сформировать так называемое субарахноидальное пространство. Арахноидальная оболочка простирается до второго поясничного позвонка вместе с твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка является самым наружным покровом, окутывающим спинной мозг и его корешки и проникающим в межпозвоночные отверстия, где окружает также и смешанные нервы. Твердая мозговая оболочка сверху прикреплена к краям большого затылочного отверстия, а каудально заканчивается на уровне II крестцового позвонка.

Субарахноидальное пространство расположено между арахноидальной

имягкой мозговыми оболочками, оно содержит ЦСЖ. В спинальном СА пространстве и в вентрикулярной системе находится около 150 мм ЦСЖ, но только 30 мл омывают спинной мозг и конский хвост.

Эпидуральное пространство локализовано между твердой мозговой оболочкой, с одной стороны, и соединительнотканным покрытием позвонков

ижелтой связкой с другой. Эпидуральное пространство отделяет твердую мозговую оболочку от надкостницы, выстилающей изнутри позвоночный канал. Оно целиком заполнено соединительной тканью, жировой клетчаткой, а также сосудами, в том числе и венозными сплетениями. Поэтому его описывают как потенциальное пространство. Оно простирается от большого затылочного отверстия вдоль всего спинного мозга вплоть до входа в крестец.

Особое внимание следует обратить на увеличение поясничного лордоза во время беременности. Кроме болей в спине поясничный лордоз может создавать технические трудности при выполнении эпидуральной или субарахноидальной пункции в этом отделе позвоночника.

При проведении нейроаксиальных методов обезболивания у беременных всегда необходимо учитывать анатомические и гормональные факторы, в частности:

1.Увеличенные в объеме эпидуральные вены уменьшают объем эпидурального пространства и спинномозговой жидкости.

2.Во время беременности повышается чувствительность нервов к растворам местных анестетиков вследствие влияния прогестерона.

3.Уменьшение концентрации белков в спинно-мозговой жидкости во время беременности увеличивает фракцию активно-действующих веществ не связанных с белками.

4.Увеличение рН спинно-мозговой жидкости во время беременности

29

увеличивает фракцию ионизированных форм местных анестетиков и облегчает их продвижение через невральную мембрану.

5. При поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде уменьшается плотность спинно-мозговой жидкости, а, как известно, различие в плотности вводимых анестетиков и ликвора является одним из факторов, определяющих интенсивность и распространение спинального блока.

Перечисленные изменения в организме беременной женщины могут привести, и часто приводят к развитию более высокого, чем ожидалось, уровня распространения блокады. Сама беременность не только оказывает серьезное влияние на распределение местных анестетиков в субарахноидальном и эпидуральном пространствах, но и определяет степень чувствительности к местным анестетикам. Предполагается, что вышеперечисленные обстоятельства влияют и на степень развития токсических эффектов анестетиков.

Наиболее важные аспекты этих изменений связаны с симпатической блокадой и выглядят следующим образом:

I.Симпатическая блокада – гипотония:

вазодилятация артерий и артериол; снижение артериального давления и периферического сопротивления; снижение тонуса вен и венозный застой;

уменьшение венозного возврата – уменьшение минутного объема сердца.

II.Брадикардия – рефлекс Бейнбриджа:

уменьшение давления крови в правом предсердии и крупных венах; блокада ускоряющих нервов сердца.

III.Работа миокарда снижена.

IV. Коронарный кровоток не изменен.

V.Легочная вентиляция не изменена

VI. Компенсаторная вазоконстрикция выше уровня блока. VII. Уровень катехоламинов не увеличивается.

В настоящее время для обезболивания родов возможно применение нескольких разновидностей нейроаксиальной аналгезии: эпидуральная, субарахноидальная и эпидурально-субарахноидальная.

Статистика показывает, что субарахноидальная (спинномозговая, спинальная, интратекальная) аналгезия – это наиболее широко используемый в настоящее время среди нейроаксиальных методов. Это в первую очередь связано, с множеством положительных качеств этой аналгезии: простая техника выполнения, быстрое развитие блока, высокое качество анестезии, минимальный риск системных токсических реакций, даже при случайном внутрисосудистом введении местного анестетика, минимальный риск постпункционной головной боли, достаточная продолжительность анестезии. Наряду с неоспоримыми качествами присутствуют и аргументы против субарахноидаль-

30