пульсаций пупочной артерии, который характеризует сопротивление кровотоку в плаценте, или в детальной оценке артериального и венозного кровотока плода. Несмотря на то, что допплеровское исследование дает наиболее точную информацию о снабжении плода кислородом и его сердечной деятельности, КТГ продолжает играть важную роль в оценке состояния плода. Это обусловлено тем, что сложное допплеровское исследование проводится пока лишь в отдельных клиниках из-за отсутствия дорогостоящего оборудования для цветного исследования и нехватки персонала, владеющего этим методом. Напротив, оборудование для КТГ гораздо дешевле, запись на нем может сделать акушерка, и даже сама беременная. Кроме того, регистрация ЧСС иногда может раньше предупредить об острых изменениях состояния плода, например при преждевременной отслойке плаценты или внутриутробной инфекции. Следует подчеркнуть, что, принимая какое-либо решение, необходимо учитывать результаты всех этих биофизических методов в сочетании с общим состоянием и гестационным возрастом плода.
Кардиотография
КТГ – наружный (то есть непрямой) метод регистрации ЧСС плода. Наиболее широко используют ультразвуковую КТГ. Она опирается на физический принцип эффекта Допплера для определения сердцебиения плода. Можно использовать также ЭКГ плода, но при этом возрастает вероятность ошибки. При КТГ измеряется интервал между последовательными сокращениями, что обеспечивает непрерывную оценку ЧСС плода. Самые современные датчики содержат повышенное число передающих кристаллов и воспринимающих элементов, так что невозможность определить сигналы от движения сердечных клапанов или сердца – довольно редкое явление.
Беременная должна лежать на левом боку или в положении полулежа (во избежание сдавления нижней полой вены). Наружный ультразвуковой датчик для регистрации ЧСС плода и тензометрический датчик для регистрации сокращений матки закрепляют так, чтобы они прилегали к матке. Затем производят запись как минимум в течение 30 мин. При этом обычно получают два графика – ЧСС плода и одновременную запись сокращений матки.
21
Глава II. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В АКУШЕРСТВЕ
2.1 Физиология родовой боли
Обезболивание родов является одной из важнейших задач акушеровгинекологов и анестезиологов. На сегодняшний день это не только мера гуманности, избавляющая беременную от страданий, но и важнейшее лечебное мероприятие, предупреждающее различные нарушения жизненно-важных функций у матери и плода, обусловленные болевой реакцией. Обезболивание родов базируется на современных представлениях о физиологии родовой боли
ипринципе компонентности обезболивания.
Вакушерской практике спинномозговую анальгезию для обезболивания родов впервые применил швейцарский акушер-гинеколог Оскар-Крайс (Oskar Kreis, 1872-1958). Его статья «О медуллярном наркозе у рожениц» была опуб-
ликована 28 июля 1900 г. в «Centralblatt fur Gynekologie». Около полувека длился период совершенствования регионарного обезболивания родов. Лишь после внедрения Леммоном (США, 1940) методики катетеризации субарахноидального пространства американцы Эдвардс и Хингстон (1942) начали широко применять пролонгированное обезболивание родов. В 1946 г. Хингстон применил пролонгированное эпидуральное обезболивание родов. Именно этот вариант обезболивания родов используется на протяжении последних десятилетий.
Несмотря на наличие множества положительных моментов регионарных методов обезболивания родов, нельзя забывать, что ни один из инвазивных методов не может быть абсолютно безопасным, и всегда необходимо оценивать потенциальную пользу от него с рисками для пациента и врача.
Основными причинами возникновения родовой боли являются:
1.Сокращение матки как полого органа при наличии препятствия для его опорожнения.
2.Натяжение связок матки.
3.Повышение внутрибрюшного давления при схватках и потугах, раздражение париетальной и висцеральной брюшины.
4.Раскрытие шейки матки.
5.Растяжение мышц тазового дна.
6.Растяжение и сжатие сосудов матки, влагалища, тазовых органов.
7.Раздражение периоста внутренней поверхности крестца и растяжение лонного сочленения при прохождении плода.
8.Давление головки плода на пояснично-крестцовое сплетение.
9.Сдавление органов малого таза (мочевого пузыря, кишечника) при родовой деятельности.
При раздражении указанных образований активируются механоноцицепторы, а кроме того при растяжении тканей и механическом их сдавлении из
22
них выделяются альгогенные субстанции (простагландины, гистамин, кинины, вещество Р и др.), которые активируют хемоноцицепторы.
В1-м периоде родов ноцицептивная импульсация преимущественно поступает от тела матки и ее шейки. В родах сокращения матки носят изометрический характер, поскольку ее опорожнению препятствует наличие плода. При этом возрастает внутриматочное давление и считают, что боль возникает при его повышении до 25-30 мм рт. ст. При продвижении плода шейка матки подвергается растяжению. Ноцицептивная импульсация от этих образований идет преимущественно по симпатическим безмиелиновым С-волокнам и тонким миелиновым А-дельта волокнам, проходит через маточно-влагалищное и нижнее подчревные сплетения и поступает в сегменты Т10-L1 задних рогов спинного мозга. Кроме матки, ноцицептивная импульсация идет от связочного аппарата матки, париетальной брюшины и висцеральной брюшины кишок и мочевого пузыря. В конце 1-го периода родов, при опускании головки, сдавлению подвергаются крестец и пояснично-крестцовое сплетение. Это, а также то, что спланхно-, мио- и дерматомы имеют нервные связи не с одним, а с 2-3 сегментами спинного мозга существенно расширяет рецепторное поле боли и
вноцицепцию вовлекаются нижнегрудные сегменты (ориентировочно от Т9 до Т12), все люмбальные и первый сакральный сегменты. Однако наиболее интенсивная импульсация поступает от шейки матки. Боль в 1-м периоде родов, особенно в его начале, может носить диффузный, трудно локализуемый характер.
Во 2-м периоде родов ноцицептивная импульсация преимущественно поступает из шейки матки, влагалища, промежности и крестца. Импульсы идут в основном по срамному нерву (n. pudendus – ветвь срамного сплетения) и достигают сегментов S2-S4 спинного мозга. Одновременно ноцицептивная импульсация может поступать по подвздошно-паховому нерву (n. ilioinguinalis – ветвь поясничного сплетения, сегмент L1), генитобедренному нерву (n. genitofemoralis – ветвь поясничного сплетения, сегменты L1, L2) и заднему кожному нерву бедра (n. cutaneus femoris posterior – ветвь крестцового сплетения, сегменты S1, S2, S3). Боль во 2-м периоде родов обычно более интенсивная и имеет определенную локализацию.
Поскольку родовая боль в значительной степени связана с растяжением тканей родовых путей, существует определенная, но не прямая связь ее интенсивности и состояния указанных образований. В силу этого боль обычно более интенсивная у первородящих женщин, при ригидной шейке матки, стремительных родах и крупном плоде.
Впоследнее время было установлено, что при болевом синдроме развивается состояние гипералгезии. Последняя обусловлена сенситизацией (перевозбуждением) ноцицепторов, а также спинальных и супраспинальных ноцицептивных структур ЦНС. Выделяют периферическую и центральную сенситизацию. Периферическая сенситизация связана с накоплением в травмированных тканях медиаторов боли и воспаления (простагландинов, вещества Р,
23
кининов, интерлейкинов) и снижением под их влиянием порога возбудимости ноцицепторов. При этом раздражители низкой интенсивности начинают возбуждать ноцицепторы, чего не происходит в нормальных условиях. Центральная сенситизация обусловлена тем, что нейроны центров ноцицептивной системы длительное время находятся в состоянии определенного возбуждения. В этом случае поступление к ним субпороговых (неноцицептивных) сигналов ведет к генерированию потенциала действия и таким образом неболевой раздражитель воспринимается как болевой. Возбуждение нейронов (определенный уровень деполяризации их мембраны) формируется под действием глутамата, вещества Р, нейрокинина А и, возможно, других медиаторов боли, выделяющихся из терминалей С- и А-дельта волокон. Роль гипералгезии в родовой боли изучена недостаточно, но априорно можно полагать, что механизмы центральной и периферической сенситизации имеют такое же важное значение для развития этой болевой реакции, как и для другого болевого синдрома.
В ответ на родовую боль у матери возникают многочисленные ответные реакции, опосредованные разными структурами ЦНС. При возбуждении нейронов задних рогов спинного мозга формируется поток восходящей ноцицептивной импульсации и передаются импульсы к мотонейронам передних рогов, что ведет к развитию простейших защитных двигательных реакций. Ретикулярная формация посылает поток активирующих импульсов к вышележащим структурам ЦНС в результате чего активизируются анализаторные системы. На уровне гипоталамуса формируются отрицательные эмоции и вегетативные ответы на боль. В реализации последних важную роль играют связи гипоталамуса с гипофизом в результате чего активизируется гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая система. На уровне коры большого мозга формируется ощущение боли (перцептуальный компонент болевой реакции), альгогнозия (знание о нанесенном болевом раздражении), мотивация устранения боли, а также память о нанесенном болевом раздражении. Кроме того, кора большого осуществляет определенный контроль за уровнем вегетативных и моторных ответов на боль. В целом обычная реакция на родовую боль имеет следующую клиническую картину. У роженицы появляются негативные эмоции, часто возникают страх, возбуждение, двигательное беспокойство. Дыхание учащается и углубляется. У рожениц без исходной патологии сердечно-сосудистой системы увеличивается частота и сила сердечных сокращений, возникает спазм сосудов. АД при этом повышается. Данные изменения характеризуются как гиперкинетический тип и централизация кровообращения. Диурез снижается, что обусловлено ухудшением почечного кровотока, увеличением синтеза антидиуретического гормона и альдостерона. Свертываемость крови повышается. В крови увеличиваются уровни катехоламинов, глюкозы, кортизола, антидиуретического гормона и альдостерона. Значительно повышаются энергозатраты и потребность миокарда в кислороде. Следует обратить внимание на то, что родовая деятельность является мышечной работой и для удовлетворения возросших энергозатрат уже требуется увеличение объема минутной вен-
24
тиляции легких и сердечного выброса.
Болевая реакция оказывает неблагоприятные влияния на родовую деятельность и состояние плода. Гиперкатехолемия может вызвать дискоординацию родовой деятельности и ухудшить маточно-плацентарное кровообращение вследствие вазоконстрикции. Вазоконстрикции способствует также гипокапния, развивающаяся при гипервентиляции. В результате этого возникает (или прогрессирует) внутриутробная гипоксия плода и увеличивается длительность родов.
При длительной и интенсивной боли у роженицы может развиться болевой шок. При этом возбуждение сменяется заторможенностью, может появиться боль, уменьшаются одышка, диурез, снижается АД, вазоконстрикция сменяется вазодилатацией, что вызвано как уменьшением венозного возврата, так и кардиодепрессией. Возможно, что в основе данного состояния лежит чрезмерная активация эндогенной антиноцицептивной системы и резкое увеличение уровня эндорфинов и энкефалинов. Болевой шок может привести к гибели роженицы и плода.
Общая характеристика методов обезболивания родов
Метод обезболивания родов должен отвечать следующим требованиям:
1.Обеспечить блокаду или значительное ослабление ноцицептивной афферентации.
2.Предупредить или устранить неблагоприятные психоэмоциональные и вегетативные нарушения, вызванные болевой реакцией.
3.Не вызывать нарушений жизненно важных функций у матери.
4.Не ослаблять сократительную способность мышц матки и не угнетать родовую деятельность.
5.Не нарушать маточно-плацентарный кровоток и не вызывать внутриутробную гипоксию плода.
6.Не оказывать наркотического воздействия на новорожденного.
7.Обладать низкой токсичностью.
8.Быть хорошо управляемым и, желательно, простым в исполнении ме-
тодом.
Ни один из существующих методов не удовлетворяет всем этим требованиям одновременно, поэтому метод обезболивания выбирается индивидуально
взависимости от состояния роженицы и плода, степени болевой реакции и выбранного способа родоразрешения.
2.2 Медикаментозные способы обезболивания родов
I.Ингаляционные препараты
Раньше, до широкого распространения в акушерстве регионарных мето-
25