тате активации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, так и при массивном экзогенном осеменении.
Диагностика. При диагностике кандидозного вульвовагинита необходимо учитывать, что грибы рода Candida являются представителем нормальной микрофлоры влагалища и могут не проявлять своих патогенных свойств.
Выявление Candida при бактериоскопическом обследовании влагалища не говорит о наличии заболевания.
Целесообразно учитывать наличие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (>103 КОЕ/мл).
Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскопическое ис-
следование нативного материала, посев материала из патологического очага на грибы. Некоторые авторы указывают на широкое использование в повседневной практике серологических, газохроматографических методов и определение гено-ма ДНК методом ПЦР. Однако последние методы могут быть использованы в качестве скрининга, поскольку позволяют дифференцировать вегетирующие формы дрожжеподобных грибов и количество колоний культуры.
Материалом для исследования у женщины являются выделения из задне-
го свода влагалища или из пораженного участка слизистой наружных половых органов. Материалом для исследования у новорожденного являются повреж-
денная кожа, слизистые оболочки и кал.
Лечение вагинального кандидоза во время беременности сопряжено с известными сложностями, связанными с решением вопроса о соотношении пользы того или иного медикаментозного препарата и риска воздействия на плод. Вместе с тем следует отметить, что вагинальный кандидоз часто сопровождается кишечным кандидозом.
Лечение следует начинать с санации ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, который может являться основным эндогенным резервуаром дрожжеподобных грибов.
Препаратом, получившим широкое распространение в течение нескольких десятилетий, был полиеновый антибиотик нистатин, который относится по своей химической структуре к тетраенам. Нистатин препятствует массивному размножению кандид на слизистой оболочке желудочнокишечного тракта, однако крайне важно знать, что биодоступность этого препарата не превышает 3-5%, т. е. нистатин не всасывается при приеме внутрь и, следовательно, не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Одним из оптимальных вариантов является применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение двух недель в сочетании с пероральным приемом до 2 млн ЕД в сутки.
При острой форме или первичном эпизоде вагинального кандидоза во время беременности, которая способствует рецидивирующему течению заболевания, для достижения пролонгированной ремиссии целесообразно комбинированное применение антимикотических препаратов.
К таким препаратам относится полижинакс.
321
Полижинакс представляет собой препарат, представленный в форме гинекологической капсулы, которая содержит:
–два бактерицидных антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных кокков, грамположительных бацилл, таких как коринебактерии, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus faecium и грамотрицательных бацилл, таких как Е. coli, Entero-bacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин представляет собой антибиотик полипептидной природы, который является активным в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas, за исключением Proteus и Neiserria. Кроме того, этот препарат является активным in vitro в отношении микоплазм
(Ureaplasma urealyticum);
–нистатин – противогрибковый препарат, имеющий фунгицидное и фунгистатичное действие, и является активным в отношении к дрожжеиодобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques;
–деметикон (диметилполисилоксан) – является поверхностным активным веществом, он выстилает поверхность слизистой оболочки влагалища в виде пленки и способствует проникновению антибактериальных препаратов в каждую ее складку.
В последние годы широкое распространение получил пимафуцин. Активной субстанцией препарата является натамицин, относящийся к полиеновым антибиотикам группы макролидов. Пимафуцин оказывает фунгицидное действие, так как нарушает целостность и функцию дрожжевых грибов, взаимодействуя со стеролами их клеточных мембран.
Преимуществом пимафуцина является разнообразие форм выпуска, поскольку клинический эффект противомикробного препарата местного действия находится в тесной зависимости от его лекарственной формы. Кроме того, это позволяет проводить комплексное лечение супружеских пар. Так, супруг может использовать пимафуцин в виде крема (30 г в тюбике) или в виде комбинированного препарата «Пимафукорт», состоящего из натамицина, сульфата пеомицина и гидрокортизона и выпускаемого в виде крема (15 г в тубах) и мази (15 г в тубах).
Натамицин, входящий в состав пимафуцина, не всасывается в системный кровоток при любом способе применения. При комплексном применении пимафуцина в виде кишечно-растворимых таблеток (по 100 мг) и вагинальных свечей (по 100 мг) и при одновременном использовании препарата мужем частота рецидивов заболевания снижается.
В процессе лечения резистентность к пимафуцину не развивается. Пимафуцин не токсичен и не оказывает тератогенного воздействия на плод, может применяться как на протяжении всего периода беременности, так и в период лактации.
Обычная схема приема: по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 6- 9 дней с одновременным назначением кишечно-растворимых таблеток (по 1
322
таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Следует отметить, что лечение преследует две цели: удаление очагов инфекции и восстановление нормальной микрофлоры. С этой целью после проведения основной терапии и, в случае отсутствия грибов при контрольном исследовании мазков по Граму, назначают свечи с ацилактом, ациполом или лактобактерином в течение 10-14 дней.
Тержинан – препарат первого выбора для лечения бактериальных, грибковых и паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят: тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 000 ЕД), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг).
Тернидазол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат – на полиморфные бактерии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), нистатин – на грибы, преднизолон оказывает противоаллергическое действие. Интравагинальный способ введения тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью, что исключает повреждающее действие лекарственного вещества на плод. Данное положение подтверждается исследованиями Американского центра генетических исследований, в которых установлено, что при применении per os 1 г метронидазола через 2 часа в крови пациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном применении – только 2%. Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергическим анамнезом, т. к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддается действию преднизолона.
Для местного лечения кандидоза можно использовать вагинальные таблетки флуомизин, а для восстановления флоры влагалища после антибиотико-
терапии можно использовать препараты, содержащие лактобациллы (Ги-
нофлор).
Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации. Препарат назначают следующим образом: по одной вагинальной таблетке
перед сном. Продолжительность непрерывного лечения – 10 дней. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза продолжительность лечения увеличивают до 20 дней. Перед введением во влагалище таблетку смачивают в воде 20-30оС и вводят глубоко во влагалище на всю ночь.
Учитывая снижение иммунореактивности организма, особенно при рецидивирующем течении заболевания, целесообразны инфузии человеческого иммуноглобулина – по 25 мл трижды через день или внутримышечные инъекции имунофана – по 1,0 мл каждые 2 дня (на курс – 10 инъекций). Методом выбора является применение комплексного иммуноглобулинового препарата в виде свечей. С целью нормализации интерферонового статуса и повышения механизмов внутриклеточной защиты показано назначение виферона в свечах
– по 500000 ME дважды в день в течение 10 дней.
Определенные сложности представляет лечение при кандидоносительстве, при котором имеет место периодическая манифестация клинических про-
323
явлений заболевания и возрастает риск вертикальной передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду. Применение пимафуцина в комбинации с противогрибковыми препаратами из группы имидазолов (клотримазол, гинодактарин, гинодактанол, гинопеварил, гинотравоген) приводит к синергическому эффекту, что особенно актуально при рецидивирующих формах вагинального кандидоза и кандидоносительстве.
Назначение препаратов группы имидазолов в период беременности нежелательно.
Одновременное лечение партнера, даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, повышает эффективность терапии. Учитывая частые закономерные рецидивы вагинального кандидоза во время беременности, необходимы повторные курсы лечения в целях предупреждения внутриутробного инфицирования плода.
4.7Беременность и заболевания других органов
МИОПИЯ занимает 2-е место по распространенности среди всех болезней глаз среди женщин детородного возраста. К началу репродуктивного периода жизни уже 25-30% женского населения страдают близорукостью. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных доля миопии составляет 18-19%. Частота проведения операции кесарева сечения по причине глазных болезней достигает 10-30%. В большинстве случаев причиной оперативного родоразрешения служит отслойка сетчатки или ее угроза.
Особенности ведения беременности при миопии. Во время беременно-
сти из-за увеличения нагрузки на сердечно-сосудистую систему возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения центрального глазного давления. Это связано с усилением обмена веществ, увеличением ОЦК, ЧСС и венозного давления, обусловленных формированием маточноплацентарного кровообращения.
Во время беременности при миопии происходит снижение кровообращения глаз и внутриглазного давления, что связано с ухудшением кровотока в цилиарном теле, который участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Как при физиологической беременности, так и при ее осложненном течении наряду с перераспределением центрального и мозгового кровообращения происходят существенные изменения гемодинамики глаз. Эти изменения обусловлены спазмом артериол.
Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчатки и органические – с видимыми изменениями на глазном дне.
К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим – острую непроходимость артерий и ее ветвей, кровоизлияния в сетчатку, ее отек и отслойку. При нормально проте-
324
кающей беременности рефракция не усиливается.
Прогрессирование миопии наблюдают только при тяжелых формах позднего гестоза и редко на фоне ранних токсикозов. Во 2-й половине беременности возможно снижение аккомодации более чем на 1 диоптрию. Это происходит из-за нарушения проницаемости прозрачного хрусталика эстрогенами и прогестинами.
Наиболее опасными осложнениями у этой группы беременных считают отек зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку и ее отслойку.
Все беременные должны быть своевременно осмотрены офтальмологом на 10-14 нед. беременности с обязательным проведением офтальмоскопии в условиях максимального лекарственного мидриаза.
При обнаружении патологических изменений на глазном дне показано проведение отграничивающей лазерной коагуляции вокруг разрывов или хирургического вмешательства при отслойке сетчатки.
При миопии средней и высокой степени беременных осматривают в каждом триместре. Повторный осмотр офтальмологом показан на 36-37-й неделе беременности, при котором делают окончательное заключение о выборе метода родоразрешения по офтальмологическим показаниям.
Развитие гестоза, анемии тяжелой степени приводит к ухудшению как центральной гемодинамики, так и гемодинамики органа зрения, что сопровождается повышением риска прогрессирования миопии. Несмотря на очевидные и бесспорные различия в этиологии и патогенезе гестоза и миопии, существуют некоторые механизмы, сходные в их возникновении и прогрессировании. В частности, в основе патогенеза позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: изменение проницаемости сосудистой стенки, застой крови, генерализованный спазм сосудов, нарушение реологии крови и микроциркуляции. В основе развития и прогрессирования миопии первостепенное значение имеет состояние регионарной (мозговой) и местной (глазной) гемодинамики.
У пациенток с миопией на фоне нормально протекающей беременности отмечают умеренно выраженное сужение сосудов сетчатки.
При беременности, осложненный гестозом, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств бывает более выраженным.
Обнаружена корреляция между степенью тяжести гестоза и выраженностью ангиопатии сетчатки.
В случае неэффективности симптоматического лечения гестоза или фонового заболевания, особенно если патологические изменения на глазном дне прогрессируют (кровоизлияние в сетчатку, отек диска зрительного нерва, отслойка сетчатки и другие нарушения), сохраняется артериальная гипертензия, показано прерывание беременности.
На ранних сроках беременности, при возникновении осложнений, таких как ранний токсикоз, при котором часто отмечают сильную рвоту, из-за чего возможны кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку, показана соответствующая терапия в условиях акушерского стационара.
325