Материал: KNIGA_Akusherstvo

эффективность лечения доксициклином больных уретритом при наличии

Mycoplasma genitalium.

Осложнения гестации. Генитальные микоплазмы способны вызвать послеабортные и послеродовые осложнения, иногда довольно тяжелые, с повышением температуры тела, титра специфических АТ и С-реактивного белка.

Восходящая инфекция характерна для преждевременных родов, при этом генитальные микоплазмы проникают в околоплодные воды и при целом околоплодном пузыре.

В этих случаях возникают воспалительные очаги в плодных оболочках и эндометрии, обусловленные U. urealyticum. Эти данные лежат в основе современного представления о роли U. urealyticum в происхождении самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

Частота амниотической инфекции беременности при преждевременных родах тем выше, чем меньше срок. Однако бессимптомную бактериурию и бактериальный вагиноз значительно чаще, чем присутствие уреаплазм в половом тракте, расценивают как причину преждевременных родов.

Восходящее инфицирование ОВ и возникающий воспалительный процесс ассоциируются с продукцией ИЛ и индукцией преждевременных родов.

Остается неясным вопрос, почему у одних беременных при наличии уреаплазм развивается восходящая инфекция, а у других нет. Возможно, играет роль высокая или низкая степень колонизации влагалища уреаплазмами.

Передача генитальных микоплазм от матери ребенку происходит как антенатально, так и в родах. Колонизация кожных покровов, слизистых оболочек полости рта, глотки, мочеполовых органов обычно не сопровождается выраженными клиническими симптомами.

У недоношенных детей уреаплазмы могут вызвать тяжелые заболевания легких, головного мозга, иногда со смертельным исходом.

Уреаплазмы у таких детей обнаруживают в ликворе, жидкости из желудочков мозга, трахеальном аспирате.

Чем выше количественное содержание уреаплазм в половых путях матери, тем чаще наблюдается колонизация ими новорожденных. К тому же степень колонизации строго коррелирует с неблагоприятным действием на мать, плод, новорожденного: ребенок рождается с низкой массой тела, при этом чаще диагностируют хориоамнионит.

При низком уровне колонизации влагалища генитальными микоплазмами не наблюдают влияния на исход беременности.

Диагностика. Возможны жалобы на выделения из влагалища.

При наличии микоплазменной инфекции при осмотре в зеркалах отмечают наличие слизисто-гнойных выделений и признаков воспаления влагалища или цервикального канала. При колонизации влагалища генитальными микоплазмами признаков воспаления нет.

Для обнаружения M. genitalium следует использовать молекулярнобиологические методы: ПЦР и другие методы амплификации нуклеиновых кислот.

311

Для других микоплазм используют методы, позволяющие произвести количественную оценку содержания микроорганизмов в исследуемом материале. Это культуральные методы, преимущественно с использованием плотных питательных сред и определением количества КОЕ, а также ПЦР в реальном времени. При использовании жидких питательных сред следует определять количество микоплазм. Для исследования используют материал, полученный из уретры, влагалища, цервикального канала, а также мочу, секрет предстательной железы и эякулят.

Определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам следует проводить при неэффективности терапии и рецидивировании процесса.

Ввиду низкой информативности серологических и иммунофлюоресцентных методов диагностики использовать их нецелесообразно.

Дифференциальный диагноз следует проводить с вульвовагинитом (кандидозным, трихомонадным, неспецифическим), с цервицитом (гонококковым, хламидийным, бактериальным), бактериальным вагинозом.

Следует учитывать, что генитальные микоплазмы могут присутствовать в норме.

При развитии таких осложнений, как цистит, уретрит, необходима консультация уролога.

Медикаментозное лечение. При лечении микоплазменной инфекции у беременных целесообразно назначение джозамицина в соответствии с инструкцией со II триместра беременности.

Схемы этиотропной терапии:

1.при выявлении микоплазм (по данным многоцентровых исследований по чувствительности к различным антибиотикам) – джозамицин по 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней;

2.при обнаружении M. Genitalium:

азитромицин по 1,0 г однократно или 500 мг 1 раз, затем по 250 мг в сутки 3 дня подряд или

джозамицин по 500 мг 2-3 раза в сутки в течение 10 дней.

Оценка эффективности лечения. Контроль излеченности проводят пациентам при обнаружении M. genitalium через 4 нед. после окончания терапии с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот.

Если проводили лечение с целью элиминации других микоплазм, контролю излеченности подлежат пациенты с сохранившейся клинической симптоматикой воспалительного процесса и беременные.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ) – ранее известный как неспецифический вагинит или коринебактерильный вагинит, гарднереллезный или анаэробный вагинит – часто встречающееся состояние у женщин репродуктивного возраста, которое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть связано с сексуальной активностью.

По данным различных авторов, БВ выявляют у 10-35% женщин. Бактериальный вагиноз – это дисбактериоз вагинальной экосистемы.

Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам

312

органов малого таза, а также ассоциируется с увеличением частоты передачи ВИЧ-инфекции.

У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

Этиология. До настоящего времени в значительной мере изучен и обозначен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivial disiens, Bacteroides urealyticus, Prevotella corporis, Bacteroidiss levii, Fuso-bacterium nucleatum, представители рода Mobilincus, Peptostreptococcus, Ureaplasma ureallyticum, Mycoplasma hominis.

При БВ состав бактериального микробиоценоза увеличивается на несколько порядков, достигая 1010-1011 КОЕ/мл (массивное количество), при этом количество лактобактерий резко снижается (менее 30% от общего числа). При этом доминируют условно-патогенные микроорганизмы, и в большей степени – облигатно-анаэробные виды.

Бактериальный вагиноз описан впервые в 1895 г. Doderlein и Krorig. Эти исследователи определили, что в развитии этого заболевания огромную роль играет анаэробная флора. В ранних исследованиях отмечалось, что грамположительные микроорганизмы доминируют среди нормальной вагинальной флоры. Позднее они стали известны как лактобациллы, которые исчезают и замещаются маленькими коккобациллами в случаях, когда женщина отмечает патологические изменения влагалищных выделений. В 1913 г. Куртис идентифицировал подвижные анаэробные бактерии, способствующие появлению таких выделений. К сожалению, работы этих исследователей не были восприняты. Состояния с патологическими влагалищными выделениями долгое время связывали с наличием трихомониаза, гонореи, неспецифического кольпита. Такая установка существовала до 1955 г., когда Gardner и Dukes установили, что причиной таких выделений можно считать сами бактерии влагалища. Это состояние стали описывать как вагинит, обусловленный Haemophilus vaginalis. Было обнаружено, что микроорганизм, названный Haemophilus vaginalis, не требует гемина или коэнзимов, необходимых для жизнедеятельности представителя рода Haemophilus. В 1963 г. микроорганизмы Haemophilus vaginalis бы-

ли переименованы на Corynebacterium vaginalis.

Дальнейшие изучения показали недостаток арабинозы в клеточной стенке микроорганизмов, классифицирующий род Corynebacterium. В 1980 г. Greenwood и Pickett выделили новый род Gardnerella и G. vaginalis как единственный типовой представитель этого рода.

Совсем недавно установлено, что обнаружение этого микроорганизма еще не характеризует состояние болезни. У пациенток с бактериальным вагинозом отмечается массивный рост анаэробной флоры, которая занимает доминирующее положение в экосистеме влагалища. Название синдрома изменилось на «анаэробный вагинит».

Чаще всего с БВ ассоциируют с Gardnerella vaginalis и Mobilincus.

313

Существующие теории описывают бактериальный вагиноз не как инфекционное состояние, а изменение симбиотических взаимоотношений бактериальной флоры, включающей усиленный рост анаэробов.

Термин «вагиноз» обозначает, что нет воспалительной реакции и количество лейкоцитов при этом во влагалище не увеличивается.

В норме экосистема влагалища достаточно сложна и легко изменяема. Многие факторы, в том числе и гормональные изменения в течение нормального менструального цикла, могут приводить к нарушениям взаимоотношений экосистемы влагалищного сообщества.

Факторы риска развития БВ:

–большое количество половых партнеров;

–ВМС.

БВ характеризуется замещением нормальной, доминирующей пероксидобразующей лактофлоры анаэробной.

При этом снижается количество перекиси водорода, действующей токсично в отношении Gardnerella, Mycoplasma и анаэробов. Влагалищный редокспотенциал увеличивается от 100 до 200 ммоль, благодаря чему обеспечивается отличная среда для выживания анаэробов. При этом наблюдается про-

лиферация представителей рода Porphyromonas, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Micoplasma и Mobiluncus, которые продуцируют катаболические ферменты и более специфические аминопептидазы, расщепляющие протеин и декарбоксилазные энзимы до аминов. Такой амин, как триметиламин, образующийся при декарбоксилировании, может первично отвечать за появление характерного «рыбьего» запаха, рН влагалища возрастает выше 4,5 за счет алкализации аминов.

Главный клинический симптом БВ – обильные, гомогенные выделения. Обильные, гомогенные, иногда пенистые выделения при БВ объясняются

продукцией фермента сиалидазы (вырабатываемым G. Vaginalis) или близкими к аналогичному ферменту некоторых патогенных бактерий. Пенистость обусловлена СО2, образующимся при ферментации гиппурата глюкозы в уксусную кислоту. Реакция экзотермична, поэтому у больных иногда отмечаются зуд и жжение влагалища.

Клиника. Основной симптом БВ – обильные выделения с неприятным запахом, увеличивающиеся после половых сношений или при менструации. Около 50% женщин жалуются на зуд и жжение, а также неприятные ощущения при половом акте.

Более половины женщин с бактериальным вагинозом не имеют субъективных жалоб, поэтому для выявления БВ должны применяться объективные методы диагностики.

Лучшими критериями для постановки диагноза бактериального вагиноза, по данным CDC (Американский центр контроля по заболеваемости), является

наличие 3-х из 4-х критериев Амсела:

–обильные гомогенные выделения;

–рН влагалища > 4,4;

314

–«рыбий» запах при добавлении 10%-ного раствора КОН к влагалищным выделениям;

–обнаружение «ключевых» клеток во влагалищных мазках.

Бактериальный вагиноз в акушерстве. Бактериальные вагинозы на-

блюдаются у 20% беременных женщин. Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнения беременности, главным образом основывалось на исследованиях по методу «случай-контроль», в которых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживается среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без осложнений.

Данные акушерского и эпидемиологического анамнеза, результаты мик- ро-биологического и патофизиологического исследования показали, что возникновение БВ обусловливает преждевременный разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды.

Анаэробные бактерии выделяют фермент фосфолипазу, который, в свою очередь, способствует выделению арахидоновой кислоты и выработку простагландинов, что приводит к угрозе прерывания или развитию родовой деятельности на любом сроке беременности.

В эксперименте микроорганизмы, вызывающие БВ, вырабатывают различные ферменты, в том числе протеолитические (коллагеназу), которые способствуют проникновению бактерий в околоплодные оболочки и нарушению их целостности.

Одновременно происходит внутриутробное инфицирование плода при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод.

Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой связи между БВ и клиническими проявлениями интраамниальной инфекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом.

Частота послеродового эндометрита в 10 раз выше у пациенток с БВ по сравнению со здоровыми родильницами. В послеродовом периоде во влагалищной секреции преобладают анаэробы, к третьему дню после родов их число увеличивается в сотни раз в норме. У женщин с БВ количество анаэробов в несколько сотен раз выше, что и объясняет частоту возникновения у них послеродовых осложнений.

Лечение. Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ признаны: метронидазол, клиндамицин, 2%-ный крем клиндамицина местно.

Стандартным этиотропным методом терапии БВ на 1-м этапе является использование препаратов, активных в отношении анаэробов (метронидазол, клиндамицин).

При беременности:

–в I триместре применение препарата возможно только при наличии несомненных показаний,

–во II и III триместрах гестации использование крема не ограничено. Эффективность такой терапии – 92-94%.

315