3.Симптомы: боли в правом подреберье, бесплодие.
4.Офтальмохламидиозы – это сочетание реактивного полихламидийного полиартрита, конъюнктивита и уретрита, что характеризует болезнь Рейтера.
5.Хламидийная пневмония: характеризуется тяжелым течением. У таких больных имеется повышенный риск инфаркта миокарда.
6.Венерическая лимфогранулема (болезнь Никола-Фавра): хламидийное поражение лимфатических сосудов, проявляется отечностью, покраснением и болью в области паховых складок.
Хламидийная инфекция при беременности часто протекает латентно или с незначительной симптоматикой. Беременность может способствовать увеличению случаев инфекции в связи с физиологической иммуносупрессией.
По литературным данным, при беременности наблюдается тенденция к достоверному нарастанию инфекционно-токсических форм к III триместру, поэтому важным является обследование в этот гестационный период.
Первичное проявление хламидий в период беременности может быть связано с первичным инфицированием или обострением латентной инфекции на фоне гормонально-иммунологических изменений.
Провоцировать заболевание могут хирургические вмешательства (например, наложение шва на шейку матки) и проведение инвазивных методов исследований (амниоцентез).
Частота выявления хламидий у беременных колеблется от 10 до 40%. Осложнения беременности. Хроническая хламидийная инфекция мо-
жет нарушать процессы имплантации и плацентации, способствует отслойке плаценты, замиранию беременности на различных сроках гестации.
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) в 9-14% случаев становится причиной самоабортов, привычного невынашивания – в 13-17%.
Хламидий могут поражать плаценту и оболочки, вызывать образование иммунных комплексов, что способствует развитию плацентарной недостаточности, задержке развития и гипотрофии плода.
Обострение хронического УГХ или инфицирование во II и III триместрах беременности проявляется развитием острого хориоамнионита, вызывает преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды.
В послеродовом периоде у родильниц возможно развитие хламидийного эндометрита, который имеет стертый характер в течение первой недели после родов.
Влияние на плод. Хламидиоз приводит не только к прерыванию беременности, но и к инфицированию плода и новорожденного. Инфицирование детей хламидиозом наблюдается в 40-70% случаев во время прохождения через родовые пути матери. Все это приводит к повышению риска антенатальной гибели плода, возникновению пневмоний и конъюнктивитов, которые значительно увеличивают показатели перинатальной смертности. У 50% детей, рожденных от матерей, страдающих эндоцервицитом, имеются признаки хламидийной инфекции, чаще в виде конъюнктивита.
Частота выделения Chlamydia trachomatis из внутренних органов прена-
306
тально умерших детей составляет 17%.
Диагностика. Достоверно о наличии хламидийной инфекции можно говорить при обнаружении хламидийного антигена в соскобах цилиндрического эпителия уретры, цервикального канала, маточных труб, эндометрия.
В настоящее время не существует одновременно достоверного, технически простого и дешевого метода обнаружения хламидийной инфекции в цервиксе, уретре, трубах.
Идентификацию можно осуществить с помощью клеточной культуры,
иммунофлюоресцентной микроскопии, иммуноферментного метода, ДНКгибридизации, цепной полимеразной реакции (PCR), а в будущем – путем при-
менения Ligase цепной реакции (LCR). Приводимая характеристика тестов должна интерпретироваться так, что при отсутствии возбудителя и при использовании любого метода возможны ложноположительные результаты.
Если анамнез или клиника дают повод к сомнению в микробиологическом диагнозе, то рекомендуется провести контроль альтернативным методом.
Для позитивного обнаружения антигена путем использования PCR и LCR необходимо минимальное количество хламидийных частиц. Даже при малом количестве (менее 10) ДНК-молекул тестовая система позволяет получить достоверные данные, в то время как при использовании иммуноферментного метода необходимо в 1000 раз большее количество антигенов. Широкому распространению метода ДНК-гибридизации препятствует значительная стоимость.
Большинство заболеваний возникает в результате восходящей инфекции,
при которой возбудитель недоступен прямому определению в соскобе из цервикалъного канала. В этих случаях имеет смысл диагностика посредством определения специфических антител IgA, IgG, IgM.
Наличие хламидийных антител IgA, IgM может говорить об относительной недавности процессов; присутствие IgG – последовых антител, дает информацию о том, что инфекционный процесс был перенесен (иммунологический шрам) или имеет место хронизация процесса.
Антитела не являются показателями хламидийного поражения ор-
ганов малого таза, поскольку их выявление может свидетельствовать в пользу того, что инфекционный процесс затрагивает организм в целом, очаг же инфекции может быть не только в органах малого таза, но и в слизистой конъюнктивы легких, суставах и т. д. Однако в гинекологической практике не нужно пренебрегать данными специфических серологических исследований, так как совокупность клинических симптомов и данных диагностических тестов (по обнаружению антигена и антител) позволяет сделать рациональный выбор антибиотикотерапии при лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.
Идеальным диагностическим тестом считается тест, чувствительность которого более 90%, а специфичность – более 99%. Метод амплификации нуклеиновых кислот наиболее соответствует этим критериям, однако доступность исследования различна в странах Европы и отвечает уровню оказания
307
медицинских услуг в государстве.
Лечение. Если у беременной женщины поставлен диагноз хламидийной урогенитальной инфекции, требуется тщательный подход к выбору лечения.
Лечение проводится после 12-й недели беременности (при наличии угрозы прерывания беременности) или накануне родов.
Одновременно должен лечиться и половой партнер.
Рекомендованы режимы:
−эритромицин – 250 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или
−амоксициллин – 500 мг 2 р/день внутрь, 7 дней, или
−джозамицин – 750 мг внутрь 2 р/день, 7 дней.
Альтернативные режимы (эквивалентные):
−эритромицин – 250 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или
−эритромицин этилсукцинат – 800 мг внутрь 4 р/день, 7 дней, или
−эритромицин этилсукцинат – 400 мг внутрь 4 р/день, 14 дней, или
−ровамицин – 1,5 млн 2 р/день внутрь, 7 дней, или
−азитромицин – 1 г внутрь однократно.
Наличие хламидийной инфекции не является показанием к прерыванию беременности.
Родоразрешение беременных с хламидиозом проводится через естественные родовые пути. Хламидиоз не является показанием к операции кесарева сечения.
К профилактическим мероприятиям по предупреждению хламидий-
ной инфекции относится выявление контактирующих лиц и безопасный секс с использованием барьерной контрацепции.
УРЕАПЛАЗМЕННАЯ И МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ Эпидемиология. Широкое распространение микоплазм среди здоровых
женщин разного возраста позволило большинству исследователей рассматривать их как комменсалов в составе нормального вагинального микробиоценоза, способных при определенных условиях к реализации патогенных свойств. Это мнение подтверждают работы, свидетельствующие о том, что Патоген-
ность G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum и анаэробных бактерий связана с массивностью колонизации в очаге инфекции.
Известно, что колонизация новорожденных генитальными микоплазмами происходит при прохождении через родовые пути. Последовательные исследования показали постоянное уменьшение количества микроорганизмов в первый год жизни.
Из мочеполовых органов маленьких девочек генитальные микоплазмы (U. urealyticum, реже M. hominis) выделяют значительно чаще, чему мальчиков, а из глотки и носа – с одинаковой частотой, но преимущественноU. urealyticum.
В препубертатном возрасте генитальные микоплазмы у девочек обнаруживают в 5-22% случаев (8-17% приходится на M. hominis), а у мальчиков редко, значительно чаще их обнаруживают в этом возрасте у детей, подвергшихся сексуальному насилию: в 48% и 34% наблюдений, соответственно.
308
Некоторые исследователи считают, что колонизация генитальными микоплазмами происходит только с началом половой жизни. Также существует мнение, что активная колонизация данными микроорганизмами урогенитального тракта происходит на фоне гормональных изменений вследствие повышения влияния эстрогенов и прогестерона.
При достижении половой зрелости колонизация урогенитального тракта генитальными микоплазмами происходит при половых контактах и коррелирует с числом половых партнеров.
При этом частота выделения генитальных микоплазм у женщин выше, а количество женщин и мужчин, колонизированных U. urealyticum выше, чем M. hominis. В настоящее время считают, что M. genitalium – абсолютный патоген, вызывающий патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин.
Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5- 2 раза, а у женщин с привычным невынашиванием беременности этот показатель и вне беременности достаточно велик и составляет 24,4%. Более частое обнаружение U. urealyticum у беременных зависит либо от гормонального фона, либо от изменений других условий среды их обитания, связанных с физиологическими процессами в организме человека, в частности от состояния иммунологической реактивности макроорганизма.
Микоплазмы выделены в самостоятельный класс Mollicutes из-за своеобразия биологических свойств, отличающих их от бактерий. Это мельчайшие из свободно живущих микроорганизмов, они не имеют клеточной стенки, не окрашиваются по Граму, резистентны к действию антибиотиков, подавляющих синтез клеточной стенки, культивируют эти микроорганизмы на специальных питательных средах.
Из 16 видов микоплазм, вегетирующих на слизистых оболочках человека, 4 вида преимущественно населяют мочеполовые органы. Это M. hominis, M. fermentans, M. genitalium, U. urealyticum, которых можно обнаружить как у здоровых лиц обоего пола, так и при некоторых заболеваниях. Однако связь присутствия микоплазм с рядом заболеваний трудно доказать определенно, так как колонизация половых органов генитальными микоплазмами зависит от социально-экономических условий жизни, особенностей сексуальной жизни и от других неизвестных факторов, определяющих риск заболевания.
M. hominis выделены в 1937 г. из абсцесса большой вестибулярной желе-
зы.
Уреаплазмы описаны в 1954 г. при выделении этих микроорганизмов у чернокожих мужчин с негонококковым уретритом и без такового. В 1967 г. эти микроорганизмы были обнаружены при репродуктивной патологии.
Mycoplasma genitalium описаны сравнительно недавно – в 1981 г. Детальное изучение биологических свойств микроорганизма затруднено в результате сложности его культивирования на питательных средах.
Различают орофарингеальные и генитальные виды микоплазм. К патогенным для человека микоплазмам относят только 2 вида:
309
Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma genitalium. Для других видов ми-
коплазм патогенность строго не доказана.
Клиническая картина. Хотя точных доказательств этиологической роли микоплазм нет, при ряде патологических процессов их роль предполагают, если нет других возможных возбудителей. Так, при синдромах уретрита, вульвовагинита, эндоцервицита, если нет других возбудителей, можно говорить о причастности к заболеванию обнаруженных в клинических материалах М. hominis и U. urealyticum.
Наличие генитальных микоплазм в верхнем отделе половых органов у женщин может служить моментом, усугубляющим риск преждевременных родов и рождение детей с низкой массой тела.
Обычно M. hominis обнаруживают в вагинальном экссудате 50-60% практически здоровых женщин в низком количественном содержании. При бактериальном вагинозе частота и количественное содержаниеM. hominis увеличивается. При некоторых осложнениях послеродового периода M. hominis выделены из эндометрия и маточных труб.
На начальном периоде изучения роли M. hominis была установлена частая ассоциация обнаружения микроорганизмов и неблагоприятного течения беременности при преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, некоторых заболеваниях новорожденных детей. В настоящее время осложнения беременности и инфекцию у детей склонны связывать с другим видом гени-
тальных микоплазм – Ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma hominis рассматривали как возможный этиологический агент негонококкового уретрита на протяжении последних 40 лет, однако проведенные масштабные исследования показали, что частота колонизации уретры данным микроорганизмом больных уретритом и здоровых лиц со сходным сексуальным анамнезом не имеет достоверных различий, что не позволило считать доказанной клиническое значение Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уретрита.
Много внимания уделено изучению роли U. urealyticum в происхождении спонтанных абортов, мертворождении и рождении детей с низкой массой тела. Многочисленные публикации не дали безупречных доказательств причастности этих микроорганизмов к перечисленным патологическим состояниям, и данный вопрос нуждается в дополнительном изучении.
Известно, что целый ряд признаков Mycoplasma genitalium идентичны свойствам другого патогенного для человека вида микоплазм – Mycoplasma pneumoniae.
Есть сведения о таких урогенитальных заболеваниях, обусловленных M. genitаlium, как уретрит у мужчин и цервицит у женщин.
В ряде стран были проведены исследования, доказавшие связь
Mycoplasma genitalium с развитием уретрита: Mycoplasma genitalium обнару-
жены у 23-25% больных с негонококковым уретритом и лишь у 6% здоровых мужчин, что свидетельствует об этиологическом значении данного микроорганизма в развитии уретрита. Подтверждением этих представлений служит
310