При этом резко появляются побочные явления, такие как диарея, тошнота, рвота, головная боль, боль в животе, активизация грибковых инфекций.
Влагалищный путь лечения БВ является лучшим из-за меньшей вероятности побочных реакций, а также возможности лечения беременных и женщин в период лактации.
Среди наиболее частых осложнений при использовании выше обозначенных препаратов следует отметить кандидозный вагинит – у 6-16%. Для быстрого восстановления нормальной бактериальной микрофлоры влагалища и создания иммунитета успешно применяются эубиотики (ацилакт, бифиформ, бифидумбактерин, вагилак, гикофлор и др.) в виде интравагинальных тампонов или свечей.
С целью быстрого восстановления нормального уровня лактобактерий и предупреждения развития рецидивов у небеременных хорошо себя зарекомендовали иммунные препараты солкотриховак и солкоуровак. Это вакцина из инактивированных штаммов лактобактерий, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,3 до 5,9%.
Вместе с тем при всех перечисленных выше методах лечения выявляется большое количество рецидивов, возникающих в разные сроки после лечения. Повторные БВ возникают приблизительно в 30% случаев в течение 3-х месяцев, у 70-80% пациенток – в течение 9 месяцев после завершения лечения.
Для местного лечения с успехом используют тержинан – комбинированный препарат, который благодаря своему многокомпонентному составу, является высокоэффективным средством. В его состав входят следующие вещества: тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернидазол подавляет анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis: неомицина сульфат – антибиотик широкого спектра действия, который эффективен в отношении ряда грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (полиморфные бактерии, протей, синегнойная палочка) микроорганизмов; нистатин – противогрибковый препарат. Кортикостероидный компонент – преднизолон – является противоаллергическим средством, который оказывает местное противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиэкссудативное действие, уменьшает зуд и снижает проницаемость капилляров. Противовоспалительные свойства тержинана усиливаются еще и за счет таких природных антисептиков, как масла гвоздики и герани, которые также входят в состав препарата. Эксципиент таблеток позволяет обеспечить целостность слизистой оболочки влагалища и физиологический уровень рН.
Препарат может быть использован при беременности, накануне родов и в послеродовом периоде.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ – грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Генитальные кандидозы широко распространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. Приблизительно 75% женщин переносят в течение своей жизни, по крайней мере, один эпизод вульвовагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается, по крайней мере, один рецидив.
316
Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в странах с жарким климатом и низкими санитарно-гигиеническими условиями.
Частота вульвовагинального кандидоза среди беременных составляет 118-120 случаев на 100 000 беременных женщин. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации из-за возможного риска поражения плода.
Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных.
За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%.
85-90 % высеваемой грибковой флоры при генитальном кандидозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редко и проявляются, в основном, после антибактериального лечения.
Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субстратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфизму. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые – удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от истинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры способны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нити мицелия и определяется у женщин с симптомами кандидоза. Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий.
Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная температура роста – 25-28°С; патогенные для человека виды хорошо растут при 37оС, оптимум рН – 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН
– 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме
человека различных антителкомплементсвязывающих и флюоресцирующих агглютинов.
Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недостаточно изучен. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.
Экзогенные факторы, способствующие увеличению вагинальной колонизации Candida:
– механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения,
317
ношение синтетического нижнего белья);
–повышенная влажность и температура окружающей среды;
–антибактериальная терапия;
–терапия кортикостероидами;
–терапия цитостатиками;
–прием оральных контрацептивов;
–прием антидиабетических препаратов;
–патогенность и вирулентность дрожжеподобного гриба.
Эндогенные факторы, способствующие увеличению вагинальной колонизации Candida:
–беременность;
–приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;
–нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жирового);
–гиповитаминозы;
–заболевания ЖКТ;
–общие тяжелые заболевания, ослабляющие защитные свойства орга-
низма.
В развитии кандидоза различают следующие этапы:
–прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
–внедрение (инвазию) в эпителий;
–преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
–попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
–преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
–проникновение в сосуды;
–гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем. Фактор, способствующий колонизации Candida, – адгезивная способ-
ность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большей степени, чем все другие виды, обладает этой способностью.
Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемолитический фактор некоторых видов С. albicans и другие ферменты, патогенетическое значение которых пока точно не установлено). Действие этих литических ферментов направлено, прежде всего, на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к различным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибковую инфекцию.
Есть сведения об участии протеиназ и фосфолипаз в модуляции иммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища. При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки,
318
и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность, но не способным полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии.
Клиника. У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализуется в области наружных половых органов и влагалища.
Кандидозный вульвит – поражение дрожжеподобными грибами больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагалища. У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области.
Кандидозный вагинит – микотическое поражение не только слизистых влагалища, но и влагалищной части шейки матки.
Кандидозный вагинит и вульвит без поражения мочевыводящих пу-
тей характеризуется следующими симптомами:
–увеличение количества отделяемого из влагалища;
–белые, «творожистые» выделения;
–зуд, жжение или раздражение в области наружных половых органов;
–усиление зуда в тепле (после сна или ванны);
–усиление зуда и болезненных ощущений после полового сношения.
Урогенитальный кандидоз при беременности. Высокая частота воз-
никновения кандидоза в период гестации обусловлена рядом факторов:
–изменениями гормонального баланса;
–накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища;
–иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами.
Уровень клинических атак повышается в III триместре беременности. Выделение Candida увеличивается в последней трети беременности, составляя, по данным различных авторов, 29,3-46-86%. Возрастание половых гормонов при беременности обеспечивает высокое содержание гликогена в эпителиальных клетках влагалища, что в свою очередь ведет к накоплению СО2 для роста и созревания Candida.
У беременных женщин кандидозный процесс чаще локализуется в области наружных половых органов и влагалища и характеризуется появлением белых с молочными бляшками вагинальных выделений с зудом и жжением в области наружных половых органов.
Врожденный и неонатальный кандидоз. Частота патологических со-
стояний, обусловленных грибами рода Candida, неуклонно возрастает, начиная с конца 70-х годов XX в., и в настоящее время достигает 15-30% в общей этиологической структуре болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 4060% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики кандидоза становится причиной летального исхода.
Факторы риска развития кандидоза у новорожденных детей:
319
1.Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности.
2.Сахарный диабет во время беременности.
3.Недоношенность.
4.Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дней, катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней, парентеральное питание более 7 дней, полостные оперативные вмешательства и др.).
5.Повторные (свыше 3-х) курсы антибактериальной терапии, особенно сочетанной, и интенсивная иммуносупрессивная терапия.
6.Нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторич-
ные).
7.Повышенная пролиферация грибов в кишечнике, т. е. кандидоносительство.
Первые два фактора играют большую роль в возникновении кандидоза, развивающегося в первые 2-3 недели жизни, особенно у доношенных новоро-
жденных. Четвертая и пятая группа факторов риска имеет особое значе-
ние у недоношенных новорожденных. Два последних фактора могут способствовать развитию инфекции во всех случаях.
При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта:
врожденный и постнатальный.
Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, развившийся вследствие антеили интранатального воздействия.
Механизмы проникновения грибов к плоду:
– через околоплодные воды, вследствие преждевременного разрыва плодных оболочек;
– через околоплодные воды, вследствие субклинического и самозаживляющего повреждения плодных оболочек;
– пенетрация гриба рода Candida через неповрежденные плодные оболочки.
При антенатальном воздействии клиническая картина патологических состояний проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При попадании грибов рода Candida в амниотические воды происходит инфицирование кожи, пуповины, бронхов и желудочно-кишечного тракта плода.
Следует отметить, что кандидозная инфекция, приобретенная внутриутробно, с клиническими проявлениями у новорожденного – явление редкое.
При интранатальном воздействии клиническая картина проявляется на 4-7-й день жизни при условии, что ребенку не проводится ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию.
Постнатальное инфицирование кандидозом реализуется после 8-10-го дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов, или раньше – при массивном экзогенном инфицировании (нозокомиальный кандидоз).
В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может развиваться как в резуль-
320