Материал: KNIGA_Akusherstvo

ную кислую среду влагалища. Физиологическое защелачивание происходит за счет цервикальной слизи или при менструациях.

− Физиологическое состояние эпителия мочеполовой системы. Многослойный плоский эпителий влагалища содержит гликоген, распа-

дающийся в процессе метаболизма до глюкозы. Трихомонады хорошо произрастают во влагалище женщин репродуктивного возраста, у которых эпителий достаточно гликолизирован.

− Сопутствующая бактериальная флора.

Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря циркулярному сжатию мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции секрета эндометрия. Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций, абортов и родов.

Кроме того, ритмические движения матки во время полового акта являются предрасполагающим фактором для всасывания в ее полость урогенитальных трихомонад, находящихся в шейке матки. При проникновении трихомонад в трубы возникает трихомонадный сальпингит. Изолированного воспаления яичников, как правило, не бывает, обычно это поражение наблюдается совместно с поражением труб. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую поверхность лопнувшего граафова пузырька. Могут возникнуть тубоовариальные образования. Возможно развитие уретритов, которые могут быть как первичными, так и вторичными. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется в заднюю часть уретры и возникает тотальный уретрит; при длительном течении возможно образование множественных стриктур. Могут присоединиться парауретрит, цистит и даже пиелит.

Клиника. В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают трихомониаз:

1.свежий: а) острый;

б) подострый; в) торпидный (малосимптомный);

2.хронический (торпидное течение с давностью заболевания свыше 2-х

мес.);

3.трихомонадоносительство (при наличии трихомонад отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно, с обильными, раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дням. Клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации. При осмотре выявляют воспалительные изменения – от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагии и опрелости в области промежности. Весьма характерным,

296

но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких сероватожелтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс уретры ее губки нередко отечны и гиперемированы; можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При пальпации уретры отмечаются ее болезненность и пастозность. Может иметь место гиперемия устьев протока большой вестибулярной железы. При кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом клубничной шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя – йод-негативны.

При подостром процессе симптомы незначительные, выделения необильные.

Для торпидной формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или слегка гиперемированы, выделения из влагалища молочного цвета, их количество незначительное. Стертые признаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии.

Для хронического трихомониаза характерны периоды обострения, которые часто обусловлены половым возбуждением, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функций яичников и изменением рН содержимого влагалища.

Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений.

Хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет со-

бой смешанный протозойно-бактериальный процесс, поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях. По нашим данным, наиболее часто при влагалищном трихомониазе из урогенитального тракта выделяются микоплазма урогенитальная (47,3%), гонококки (29,1%), уреаплазма (20,9%), хламидий (18,2%), грибы ро-

да Candida (15,7%).

Под влиянием протистоцидной терапии урогенитальные трихомонады, как правило, исчезают. Однако клиническое выздоровление наступает не всегда – остаются посттрихомонадные воспалительные процессы. Формированию их способствует то обстоятельство, что с гибелью урогенитальных трихомонад воспаление поддерживает обильная микрофлора, которая сопровождает трихомониаз. При смешанных поражениях осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий характер. Посттрихомонадный воспали-

297

тельный процесс после лечения диагностируется у 14,6-48,2% женщин. Лечение трихомониаза протистоцидными препаратами ведет к освобож-

дению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию процесса воспаления.

Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, способствуют появлению рецидивов и обусловливают крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропной терапии.

Рецидивы возникают в 20% случаев.

Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Истинное число трихомонадоносителей неизвестно. Трихомонадоносительство зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина.

Под трихомонадоносительством следует понимать наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания.

У трихомонадоносителя естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играет свою роль и местный клеточный иммунитет. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомониаза.

Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммуни-

тета.

Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела (AT) являются лишь признаками существующей или ранее перенесенной инфекции, но не способны обеспечить иммунитет. Антитела выявляются в течение года после перенесенного заболевания.

Диагноз мочеполового трихомониаза устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад.

Принципы успешной диагностики:

−сочетанное использование различных способов диагностики;

−неоднократные исследования изучаемого материала;

−забор материала из разных очагов (уретра, вульва, вагина);

−правильная техника забора и транспортировка материала.

Для качественного проведения лабораторного исследования значение имеет правильная подготовка больного к лабораторному обследованию.

Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств за 5-7 дней перед взятием материала.

Материал для исследования берут из влагалища, уретры, прямой кишки у женщин и из мочеиспускательного канала, прямой кишки – у мужчин, используют также центрифугат мочи и промывные воды.

Для лабораторной диагностики трихомониаза применяются методы: − микроскопия нативного препарата;

298

−микроскопия окрашенного препарата;

−культуральные;

−иммунологические.

В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов. Влагалищная трихомонада определяется по грушевидной и овальной форме, величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в фазово-контрастном микроскопе. Ввиду того, что при длительном пребывании нативного препарата при комнатной температуре трихомонады теряют подвижность, исследование следует проводить в кратчайшие сроки после получения материала.

Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность их обнаружения спустя длительное время после взятия материала. В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежноячеистым строением цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определяются не только подвижные формы, но и неподвижные.

При отрицательных результатах непосредственного исследования патологического материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы. Культуральный метод имеет большую ценность при распознавании атипичных форм с целью диагностики трихомониаза и при контроле за результатами лечения.

Иммунологические методы также неоднократно предлагались для диагностики трихомониаза, однако они не дают удовлетворительных результатов.

Ни один из указанных методов не гарантирует полного выявления трихомонад.

Поэтому для повышения процента обнаружения этих микроорганизмов следует прибегать к неоднократным повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики. Все вышеназванные методы обследования дополняют друг друга. Их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад.

Лечение мочеполового трихомониаза является одной из актуальных и серьезных задач, стоящих перед врачами всех стран мира, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, отсутствием гарантированного этиологического излечения трихомониаза и значительным удельным весом посттрихомонадных осложнений.

Принципы лечения трихомониаза:

−лечить следует одновременно обоих половых партнеров;

−половая жизнь и употребление алкоголя в период лечения запрещают-

ся;

−устраняются, по возможности, факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз);

−трихомоноцидные препараты необходимо использовать на фоне прове-

299

дения общих и местных гигиенических процедур; − лечению подлежат больные при всех формах заболевания (включая и

трихомонадоносителей, и больных с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но эти возбудители выявлены у полового партнера).

Главными принципами лечения мочеполового трихомониаза являются индивидуальный подход к больному, основанный на тщательном анализе анамнеза и всестороннем клиническом и лабораторном обследовании, и этиотропная терапия.

Трихомонадная инфекция и беременность. Трихомонадная инфекция у большинства беременных может протекать бессимптомно. Частота заболеваемости у беременных – от 1,7 до 49%.

Как осложнения беременности при трихомониазе отмечаются преж-

девременные роды, рождение маловесных детей, гнойносептические послеродовые осложнения.

По последним данным когортного исследования, в котором принимало участие более 13 тыс. женщин, обнаружено, что у 6,9% больных с трихомониазом наблюдался послеродовой эндометрит по сравнению с 4,7% женщин без трихомониаза.

Лечение трихомониаза при беременности проводят по принятым схе-

мам после 12 недель беременности, учитывая неблагоприятное воздействие антимикробных препаратов на формирование (закладку) органов и систем будущего плода. Также обязательно лечение полового партнера.

Для лечения трихомонадного вагинита у беременных применяются:

клотримазол, таблетки вагинальные – 200 мг на ночь в течение 2-х недель;

при недолеченной инфекции во II-III триместрах беременным назначают метронидазол – по 500 мг 2 раза в день в течение 2-х дней.

Критерии излеченности. Необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление. Под этиологическим выздоровлением подразумевается стойкое исчезновение влагалищных трихомонад после проведенной терапии.

Излеченность мочеполового трихомониаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования.

Первое контрольное обследование проводят через 7-8 дней после оконча-

ния лечения. Повторное обследование проводится в течение 3-х менструальных циклов перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Материал для лабораторного исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.

Больные считаются этиологически излеченными, если после окончания лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 2-3-х месяцев.

Часто у пациентов, несмотря на стойкое этиологическое выздоровление, после применения противотрихомонадных средств клинического излечения не

300