с горошину или даже с лесной орех и довольно часто нагнаиваются.
Больные жалуются на зуд, жжение в области наружных половых органов, обильные выделения, которые раздражают кожу промежности и соприкасающейся поверхности бедер. При хроническом процессе все явления выражены слабо.
Уретрит (Urethritis). У больных в 80-96% случаев поражается уретра. Женская уретра короткая (3,5-4 см) и широкая (в 1,5 раза шире мужской).
Железистый аппарат располагается в основном в переднем отделе на переднебоковых стенках. Уретрит по существу является заболеванием не столько самой уретры, сколько ее желез. Длительность заболевания зависит от характера разветвления желез и глубины их залегания.
При остром гонорейном уретрите наиболее частые жалобы на боль и жжение во время мочеиспускания. Однако через несколько дней эти явления становятся значительно меньше. При хроническом уретрите жалобы, как правило, отсутствуют. Клинически отмечаются гиперемия и отечность губок уретры, которые возвышаются в виде валика, сама уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненная. При надавливании на нее со стороны влагалища вытекает отделяемое желтоватого цвета, содержащее гонококки.
При распространении воспалительного процесса на внутренний сфинктер мочевого пузыря мочеиспускание учащается, появляются императивные позывы и болезненность в конце мочеиспускания.
Подострый уретрит наблюдается гораздо чаще, клинические проявления его выражены слабее, жалобы отмечаются редко, выделений значительно меньше. Если не провести своевременного лечения, то острый уретрит переходит в хронический и в большинстве случаев не вызывает не приятных ощущений у пациентки. Через переднюю стенку влагалища пальпируется инфильтрированная уплотненная уретра, иногда после массажа из нее выдавливается небольшая мутная или беловатая капля.
Парауретрит (Paraurethritis). Гонорейное воспаление парауретральных ходов возникает как первично (одновременно с уретритом), так и вторично, и в результате инфицирование проявляется стекающими сверху выделениями. По данным разных авторов, частота парауретритов у больных гонореей колеблется от 20 до 55%.
Парауретрит обычно протекает бессимптомно. Гонококки чаще всего гнездятся и размножаются на дне парауретрального хода, потому что оно покрыто цилиндрическим эпителием, а стенки – многослойным плоским эпителием. Наружное отверстие парауретрального хода находится экстраили интрауретрально в виде точки. Вокруг этой точки появляется гиперемированное пятнышко. При надавливании со стороны влагалища из устья протока показывается гнойное отделяемое. При закрытии устья гнойным отделяемым и отшелушивающимся эпителием образуется ложный абсцесс величиной с вишню. Периодически он может опорожняться и рецидивировать, оставаясь постоянным очагом инфекции.
Если парауретрит становится хроническим, гиперемия вокруг параурет-
286
ральных ходов уменьшается, отделяемое приобретает вид слизистой или кашицеобразной серовато-белой жидкости. Гонококки в полости лакун сохраняют вирулентность многие месяцы и даже годы. Поэтому парауретрит может существовать дольше, чем уретрит, и вызывать рецидивы гонореи.
Бартолинит (Bartholinitis) – воспаление больших вестибулярных желез, чаще возникает вторично, через 2-3 недели с момента инфицирования, но бывает и первичным. Встречается у 8-50% больных гонореей. Как правило, поражается лишь выводной проток, а сама железа вовлекается в процесс после проникновения в нее вторичной бактериальной флоры. Различают шесть форм гонорейного поражения больших вестибулярных желез.
Поверхностный каналикулит развивается в результате проникновения в железу гноя, вытекающего из уретры и шейки матки на вульву. При поверхностном каналикулите поражается периферическая часть выводного протока железы. Воспаленные устья выводных протоков железы выступают над поверхностью слизистой оболочки преддверия в виде красных пятен. Из устьев можно выдавить немного мутноватого слизистого секрета. Следует иметь в виду, что такие пятна могут быть и у больных трихомониазом.
Каналикулит, или каналикулярный бартолинит, поражает весь вы-
водной проток железы. Проток утолщается за счет перигландулярной мелкоклеточной инфильтрации и прощупывается в виде удлиненного тяжа или узелка размером от просяного зерна до горошины, болезненного при пальпации. Из устья протока можно выдавить слизисто-гнойный секрет, содержащий гонококки.
Нодозный бартолинит встречается у больных хронической гонореей в результате частичного замещения инфильтрата плотной соединительной тканью.
На месте железы и ее протока прощупывается плотный, обычно безболезненный узел величиной с фасоль.
Ложный абсцесс, или псевдоабсцесс, возникает после закупорки устья выводного протока и скопления позади устья гнойного секрета. Выводной проток растягивается и сдавливает, но не разрушает железу. При пальпации определяется болезненная, подвижная, с жидким содержимым флюктуирующая опухоль, рас положенная в нижней трети большой половой губы, выступающая из половой щели в виде округлого тугоэластического образования размером от вишни до гусиного яйца. Кожа над выпячиванием гиперемирована. Довольно часто наблюдается субфебрильная температура тела. Больные жалуются на болезненность в области наружных половых органов. Ложный абсцесс может самопроизвольно вскрываться, гнойное содержимое прорывается через выводной проток или через истонченную слизистую оболочку на внутреннюю поверхность малых половых губ. После этого отечность, гиперемия и деформация половых губ исчезают. Однако через некоторое время заболевание может рецидивировать: вновь накапливается гнойное содержимое, появляются краснота и болезненность. При ложном абсцессе требуется хирургическое вмешательство.
287
Истинный абсцесс развивается в том случае, если к гонококкам присоединяются гноеродные микроорганизмы, т. е. появляется смешанная инфекция. Происходит гнойное расплавление самой железы и окружающей ее соединительной ткани. Отмечаются гиперемия, отек, сильная болезненность малых и больших половых губ, увеличиваются паховые лимфатические узлы. Общее состояние ухудшается: появляются высокая температура тела, слабость, больные не могут ходить. Когда абсцесс размягчается, гной прорывается наружу, как и при ложном абсцессе.
Киста выводного протока образуется в результате облитерации наружной части выводного протока бартолиновой железы, когда инфекция уже исчезла. Выводной проток растягивается секретом железы. Выпячивается часть малых, а нередко и больших половых губ соответственно локализации пораженной бартолиновой железы. Опухоль округлой формы, безболезненная, тугоэластической консистенции, флюктуирующая, величиной от горошины до яйца. Секрет из выводного протока не выдавливается.
Вагинит (Vaginitis). Истинный гонорейный вагинит развивается у беременных, у женщин в период менопаузы (при щелочной реакции среды и при истончении эпителия влагалища) и у девочек, у которых эпителий очень рыхлый и не содержит гликогена, а реакция влагалищного содержимого слабощелочная.
Жалобы на обильные выделения, зуд и жжение в области наружных половых органов. При осмотре с помощью зеркала стенки влагалища гиперемированы или цианотичны. Иногда при пальпаторном исследовании определяются зернистые высыпания. Эта зернистость обусловлена воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя. В заднем своде отмечается скопление гнойного отделяемого.
Эндоцервицит (Endocervititis). Воспаление шейки матки, как правило, возникает первично. Частота поражения цервикального канала колеблется от 85 до 89% при острой гонорее и от 94 до 98% при хронической. При свежем процессе влагалищная часть шейки матки отечная, гиперемированная. Из наружного зева шейки матки стекают в виде ленты выделения слизистогнойного характера. Вокруг зева наблюдается ярко-красная поверхностная эрозия (ложная эрозия), которая затем покрывается нарастающим из цервикального канала цилиндрическим эпителием.
В хронической стадии шейка матки менее отечная, выделения незначительные, иногда бывают эрозии. При вовлечении в воспалительный процесс мышечной ткани шейки матки застойные явления более выражены, шейка гипертрофирована, выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) на отечной шейке появляются выпячивания.
Диагноз гонорейного эндоцервицита ставится на основании факта обнаружения гонококков в отделяемом из цервикального канала.
Восходящая гонорея обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, абортов,
288
внутриматочных вмешательств. Возникновению восходящей гонореи способствует введение внутриматочного контрацептива.
Эндометрит. Гонококковая инфекция распространяется на слизистую оболочку матки из цервикального канала чаще всего вслед за менструацией, во время родов, аборта. Проникновение гонококков в полость матки и развитие эндометрита могут проявляться симптомами поражения всего организма (повышение температуры тела до 38-39 оС, появление ознобов, возникновение режущих болей внизу живота, в крестце, ногах). Выделения из половой щели становятся обильными, жидкими, гнойными, иногда носят сукровичный характер. Очередные менструации появляются раньше положенного срока, они обильные, длительные. При двуручном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. Иногда изменение менструаций отмечается только на протяжении одного цикла. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12-14-й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются менструальными болями.
При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли внизу живота менее интенсивные и чаще возникают во время движения, при половых сношениях. Месячные появляются также раньше обычного срока, они обильные, увеличиваются выделения гнойного секрета, который постепенно становится прозрачным. Температура тела чаще нормальная, но бывает и субфебрильной. При внутреннем гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция ее плотная.
Эндомиометрит (Endomyomethritis). Когда воспалительный процесс с эндометрия распространяется на мышечный слой матки, возникает эндомиометрит. Симптомы острого эндомиометрита такие же, как и эндометрита, но выражены резче. Нарушения общего состояния протекают более тяжело: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненная. При хроническом эндомиометрите наблюдаются чувство тяжести внизу живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотнена.
Сальпингоофорит (Salplngoophoritls). Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, так что трудно выделить картину сальпингита и оофорита. Гонорейный оофорит (воспаление яичников) возникает вслед за сальпингитом (воспаление маточных труб), поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит.
В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпингоофорите, ухудшается общее состояние: отмечаются высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч).
289
При двуручном гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных еще более ухудшается: усиливаются боли, распространяясь с гипогастральной в мезогастральную область. Появляются метеоризм, задержка стула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней нормализуется, боли проходят. В таких случаях довольно часто отмечается полное восстановление функций маточных труб. Но болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, и тогда возникает картина острого заболевания.
При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон от антефлексированной матки обнаруживаются направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные опухоли размером с кулак и более.
У части больных, которые перенесли гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больных беспокоят постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репродуктивной функции. Кроме того, могут наблюдаться явления интоксикации: бессонница, головная боль. При поражении яичников нарушается менструальная функция, появляются тупые боли в пояс- нично-крестцовой области. При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки.
Перитонит (Peritonitis). Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярныи конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза
– нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.
Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. Ему способствуют половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение, пониженная сопротивляемость организма. Перитонит начинается с появления резких болей в животе, высокой температуры (до 40 °С и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько учащается, но не соответствует температуре. Аппетит отсутствует. Язык сухой, обложенный. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, но особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание возникает во время или сразу после менструации, аборта, родов, физического переутомления.
Такое состояние продолжается недолго, дней 5-7, затем наступает улуч-
290