шение: постепенно снижается температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становится влажным, дефекация менее болезненная. Через 2-3 недели от момента возникновения заболевание переходит в подострую стадию. У подавляющего большинства больных гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного пельвиоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузный перитонит.
Заболевание начинается внезапно, но симптомы острого живота выражены слабее, чем при других септических воспалениях брюшины. Перитонеальные явления продолжаются не более 7 дней (в среднем 2-3 дня) и быстро стихают. Температура тела высокая. При прогрессировании процесса отмечаются сердечная недостаточность, падение артериального давления, парез кишечника.
Может наступить летальный исход. При нарастании местных и общих симптомов перитонита рекомендуется оперативное вмешательство. В более легких случаях показано консервативное лечение.
Лечение. Препараты пенициллиновой группы являются основными антибиотиками для лечения гонореи, а остальные – антибиотиками резерва.
Бензилпенициллин. Для лечения обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина. При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользоваться регионарным введением бензилпенициллина.
Комплексное применение антибактериальных препаратов, т. е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжело протекающих формах заболевания, при осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками. Курсовые дозы и методика при одновременном применении антибиотиков такие же, как и при раздельном их назначении.
Критерии излеченности гонореи у женщин:
−Отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки;
−Благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2-3-х менструальных циклов;
−Отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл.
Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизурических расстройств, болей внизу живота. Однако у подавляющего большинства женщин данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу.
При остром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в результате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев бе-
291
ременности, прерывание беременности наступает редко.
Своевременно нераспознанная гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями – возникает инфицирование матки и ее придатков.
Диагностика. Однократное обследование на гонорею беременных малоэффективно. При повторных обследованиях процент выявления заболевания возрастает. Частота выявления гонореи у беременных увеличивается также при использовании двух лабораторных методов диагностики – бактериоскопического и культурального. Особенно хорошие результаты дает культуральный метод в хронической стадии болезни, причем по мере увеличения срока беременности посев приобретает все большее диагностическое значение.
Внашей стране беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в I и III триместре беременности), поскольку у 30% женщин, страдающих гонореей на ранних сроках беременности, отмечается рецидив инфекции в поздних сроках. Если же имеются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клинические или анамнестические данные позволяют заподозрить гонорею, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками.
Применение всего комплекса лечения гонореи во время беременности ограничено.
С целью диагностики у беременных с подозрением на хроническую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазывают 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см выше сфинктера – 1%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя. При обследовании беременной необходимо учитывать течение настоящей беременности и исходы предыдущих.
При отягощенном анамнезе и каких-либо отклонениях в настоящей беременности провокации противопоказаны.
Течение беременности. Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло заражение – до или во время беременности. Если заражение наступило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто и сопровождается небольшими слизи- сто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процесса во время беременности.
Если заражение наступило во время беременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине беременности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обильными.
При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в I триместре беременности, когда не вся полость матки заполнена плодным яйцом. Начиная с 4- го месяца продвижение гонококка во внутренние половые органы невозмож-
292
но. Это объясняется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внутренний зев.
Впериод беременности свежая гонорея в основном протекает как многоочаговое заболевание.
Изолированное поражение какого-либо очага встречается крайне редко, причем это больные с хроническим процессом или со стертой, торпидной формой заболевания. Чаще всего поражаются шейка матки и уретра.
Гонорея у 6,5-10% беременных приводит к самопроизвольным выкидышам, а у 6,3-12% является причиной преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, гибели плода или ребенка.
Симптомы угрожающего выкидыша и невынашивания беременности чаще встречаются при свежей гонорее, а выкидыши и преждевременные роды – при хронической.
Всвежей стадии болезни причиной неблагоприятного течения беременности является острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполовых органов и гоноинтоксикация. Своевременно проведенная специфическая терапия способствует ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее наблюдается специфический эндометрит и нарушается процесс имплантации, поэтому даже при полноценном лечении не всегда удается сохранить беременность.
Послеродовой период. Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем другие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При обследовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следует брать из уретры, прямой кишки и влагалища. Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки.
Клинические проявления гонореи в послеродовом периоде очень разнообразны. У некоторых больных в первые дни послеродового периода гонорея
проявляется лишь одно-, двукратным повышением температуры тела в пределах 38оС. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениями различной степени тяжести.
Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко.
Стертое течение и отсутствие тяжелых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении у родильниц гонорея может остаться нераспознанной. Такая «дремлющая» инфекция проникает в маточные трубы спустя длительное время (например, при первой менструации).
Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развиваются у женщин, у которых заражение гонореей произошло во второй половине беременности.
Для своевременной диагностики гонореи и предотвращения осложнений даже незначительные отклонения в течении пуэрперального периода должны
293
насторожить врача.
Лечение гонореи у беременных женщин, желающих сохранить бере-
менность, должно проводиться в условиях стационара. Препаратами выбора для лечения беременных являются: цефтриаксон – рекомендуется одноразовый режим 125 мг внутримышечно; цефиксим – 400 мг перорально или спектиномицин – 2 г внутримышечно (Центр контроля заболеваний; ВОЗ, 1991).
Рекомендуется назначить дополнительное лечение возможной хламидийной инфекции с применением эритромицина (250 мг 4 раза в день в течение 14 дней или 800 мг этилсукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней) или азитромицина 1 г одноразово.
Бензилпенициллин показан в любом сроке беременности, во второй половине беременности курсовые дозы бензилпенициллина увеличиваются в 1,5- 2 раза, исключается применение только в случае индивидуальной непереносимости.
Втакой ситуации назначаются эритромицин, левомицетин или сульфаниламиды. Гонококковая цервикальная инфекция без компликаций идеально излечивается при помощи одноразовой дозы антибиотика, также адаптированного для применения во время беременности. Из-за риска реинфекции необходимо интенсивное обследование партнера и его лечение. Женщинам с установленной гонококковой инфекцией во время беременности по возможности необходимо провести повторный скрининг.
Местное лечение уретры, прямой кишки, больших вестибулярных желез может проводиться во всех сроках беременности. Лечение цервикального канала возможно лишь в виде влагалищных ванночек, без введения лекарственных препаратов непосредственно в цервикальный канал (помнить о возможной угрозе прерывания беременности).
Для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии, как системной так и местной, можно использовать препараты, содержащие лактобациллы.
О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщать в женскую консультацию для специального наблюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.
Впослеродовом периоде антибиотики назначают по схеме хронической гонореи. Вакцинотерапия в период лактации не проводится. Местное лечение уретры и прямой кишки проводится сразу после родов. Местное лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 5-6 недель после родов (после того, как сформируется шейка матки). После абортов лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 10 дней.
Гонорея у новорожденного. Инфицирование новорожденных во время родов происходит в 1,9-28,6% случаев, приобретение инфекции происходит через инфицированную амниотическую жидкость или при прохождении через инфицированные родовые пути. Неонатальная инфекция может передаваться от матери после родов.
Типичным проявлением гонореи новорожденных являются инфекции
294
слизистых оболочек, чаще всего поражается конъюнктива.
Профилактика:
−снижение сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности, и применение барьерных методов контрацепции;
−своевременная диагностика гонококковой инфекции; рутинное обследование во время беременности – дважды за период наблюдения (I и III триместры), и лечение материнской инфекции в случае ее выявления;
−профилактика гонококковой инфекции глаз новорожденного после рождения.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ – инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит – Trichomonas vaginalis. T. vaginalis – аэротолерантный анаэроб из отряда простейших, класса жгутиковых, относящихся к роду Trichomonas, к которому также принадлежат сапрофиты кишечника T. hominis
иполости рта T. tenax.
Колонизация органов мочеполовой системы ротовыми и кишечными видами трихомонад не приводит к развитию патологического процесса. T. Vaginalis является единственным патогенным видом трихомонад для человека, при этом вызываемые микроорганизмом поражения у иммунокомпетентных лиц ограничены мочеполовыми органами.
Эпидемиология. Урогенитальный трихомониаз является одной из наиболее распространенных ИППП. В структуре всех ИППП трихомониаз занимает одно из первых мест (24,7%), лидирует по частоте выявления у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерскогинекологической и урологической помощью по поводу инфекционновоспалительных заболеваний урогенитального тракта, и представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью человека.
Этиология. Урогенитальные трихомонады проникают в организм per continuitatem через межклеточные пространства и затем в субэпителиальую соединительную ткань. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады либо обусловливают развитие воспаления, либо не вызывают никаких изменений. Инкубационный период урогенитального трихомониаза длится в среднем 10 дней (иногда от 3-х дней до 1 месяца). Умеренно выраженная воспалительная реакция развивается при наличии большого количества паразитов. Организм на присутствие трихомонад реагирует выработкой IgM, IgA и IgG-антител; присутствие антител в организме не обеспечивает стойкого иммунитета, поэтому возможно повторное инфицирование.
Патогенез. К патогенетическим факторам трихомониаза относятся:
−Интенсивность инфекционного воздействия.
−рН влагалищного секрета.
Нормальная среда влагалища – рН 3,8-4,5. Для жизнедеятельности трихомонад требуется рН 5,5-5,8. Некоторые состояния организма, связанные с увеличением значения рН, способствуют колонизации трихомонад. Эти состояния встречаются при дефиците лактобацилл, обеспечивающих нормаль-
295