Материал: KNIGA_Akusherstvo

алопеция; поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;

поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др.;

поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т.д.

3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях:

старческий вид новорожденного: кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета;

новорожденный малой длины и малой массы тела, с явлениями гипотрофии вплоть до кахексии;

гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия;

хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии.

Поздний врожденный сифилис с симптомами. Сбор анамнеза прово-

дится у матери или законного представителя ребенка:

выясняются сроки диагностики и качество лечения сифилиса у матери; давность появления специфических высыпаний на коже/ слизистых

оболочках; наличие/отсутствие субъективных ощущений в области высыпаний;

эффект местной или системной терапии в случае применения; давность появления других признаков позднего врожденного сифили-

са, первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли;

когда последний раз проходил обследование (НТТ и ТТ), консультирован ли другими специалистами.

Характеризуется:

достоверные признаки (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, гетчинсоновы зубы);

вероятные признаки (саблевидные голени, хориоретинит, деформация носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформация зубов, сифилитический гонит, поражение нервной системы в виде гемипареза и гемиплегии, расстройства речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии);

дистрофии (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофия костей черепа в виде олимпийского лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти);

276

специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной.

Нейросифилис различают асимптомный и манифестный. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет).

Асимптомный нейросифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических данных ликворологического обследования.

Нейросифилис с симптомами. При сборе анамнеза выясняют давность появления неврологической или психической симптоматики; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда последний раз проводилось обследование на сифилис (НТТ и ТТ). Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое развитие или прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет.

Чаще всего из ранних форм нейросифилиса встречается менинговаску-

лярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга:

сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хореоретинит, ирит),

васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт),

спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит).

К поздним формам нейросифилиса относятся прогрессивный паралич, спинная сухотка, табопаралич, атрофия зрительных нервов и гуммозный нейросифилис, в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. По срокам от момента заражения условно выделяют ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет) формы. При сборе анамнеза выясняют давность появления патологии со стороны внутренних органов и опорнодвигательного аппарата; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; когда последний раз проводилось обследование на сифилис (НТТ и ТТ).

При ранних формах страдает только функция пораженного органа с наибольшей функциональной нагрузкой. В патологический процесс преимущественно вовлекаются сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит).

277

Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата – ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей это не сопровождается. Могут наблюдаться специфические синовит и остеоартрит.

При поздних формах наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируется поражение сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, сифилитическая недостаточность аортальных клапанов, сифилитическая аневризма аорты, сифилитический миокардит, гуммозные эндо- и перикардит), реже – поздние гепатиты (ограниченный хронический эпителиальный, хронический интерстициальный гуммозный и милиарный гуммозный гепатит), еще реже – другие поздние висцеральные сифилитические поражения.

К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов.

Сифилис у беременных. При нелеченом сифилисе у беременных инфекция может передаваться плоду, в результате чего в 25% случаев беременность заканчивается мертворождением или гибелью новорожденного, в 40-70% случаев рождаются дети с врожденным сифилисом.

При постановке беременной на учет необходимо провести скрининговое обследование на сифилис, которое повторяют в III триместре.

Если женщина не состояла на учете по беременности, обследование на сифилис проводят во время родов. Новорожденных не выписывают из родильного дома до получения результата анализа на сифилис, если во время антенатального наблюдения результат был сомнительный.

Диагностика. Материалы для исследования: серозное отделяемое с поверхности эрозивных или язвенных дефектов при первичном сифилисе, отделяемое с поверхности сифилидов при вторичном периоде сифилиса. При этом используют микроскопический метод диагностики. Для серологических иссле-

дований используют кровь и спинномозговую жидкость, для морфологического исследования – биопсийный материал.

При диагностике врожденного сифилиса венозную кровь берут у новорожденного и у матери, пуповинную кровь для серологической диагностики не используют, кроме этого используется реакция иммунофлюоресценции.

Лечение. В случае выявления сифилиса руководствуются следующим: чем раньше начато лечение, тем более благоприятный прогноз для плода и беременной.

На всех сроках беременности проводится лечение по схеме, предусмотренной для небеременных больных в той же стадии заболевания.

T.pallidum обладает высокой чувствительностью к пенициллину, который является предпочтительным средством при лечении всех форм сифилиса и безопасным как для матери, так и для плода.

–Benzylpenicillinum-natrium – по 1 млн ЕД в/м каждые 4 ч. в течение 10-

14 дней.

–Benzathine penicillinum G (Extencillinum) – по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в не-

278

делю в течение трех недель.

Врезультате лечения сифилиса во время беременности может наблю-

даться реакция Jarisch-Herxheimer, которая оказывает неблагоприятное влияние на плод и проявляется повышенной сократительной активностью матки, что бывает связано с лихорадкой, гипотензией, тахикардией, миалгией и головной болью.

Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. Эта реакция отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе.

К нарушениям со стороны состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации на фоне сокращений матки.

При тяжелом течении болезни возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как родоразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более целесообразным.

Прерывание беременности показано лишь в случаях внутриутробной гибели плода либо пренатального выявления пороков развития плода при УЗИ. При этом пенициллинотерапию начинают за несколько дней до прерывания беременности и продолжают во время и после прерывания.

Если же сифилис у матери выявлен в III триместре, нужно немедленно начать специфическое лечение матери, а затем и новорожденного ребенка.

Лечение новорожденных. Решение о назначении лечения сифилиса новорожденному должен принимать в течение первых суток после родов дерматовенеролог.

Профилактика врожденного сифилиса во время беременности

Важнейшими профилактическими мероприятиями являются:

– диагностика и лечение сифилиса еще до наступления беременности и своевременный скрининг при беременности;

– обследование и лечение сексуальных партнеров беременных женщин, страдающих сифилисом;

– профилактическое лечение беременных женщин, мужья которых больны сифилисом, даже если у них нет признаков заболевания, а диагностические тесты отрицательные;

– каждая беременная женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, где не менее двух раз во время беременности исследуется кровь на сифилис.

Втех случаях, когда мать во время беременности болеет сифилисом, ребенку после рождения необходимо провести профилактическое лечение, несмотря на то, что внешне он кажется здоровым.

Показания к профилактическому лечению новорожденного:

–отсутствие лечения матери во время беременности;

–недостаточное и неполноценное специфическое лечение матери;

–поздно начатое специфическое лечение матери (после 32-й нед. беременности);

279

–специфическое лечение матери эритромицином;

–отсутствие профилактического лечения матери (если оно было показа-

но).

Профилактическое лечение проводится одним из препаратов пеницилли-

на.

Суточная доза натриевой соли пенициллина:

–в первые 6 месяцев жизни – 100000 ЕД/кг массы тела,

–после 6 месяцев – 50000 ЕД/кг массы тела;

–доза на одну инъекцию дюрантных препаратов пенициллина (экстенциллин, ретарпен) и препаратов средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина) – 50000 ЕД/кг массы тела.

Для доношенных детей с массой тела не менее 2 кг – экстенциллин или ретарпен 1 раз в неделю. На курс – 2 инъекции.

Прокаин-пенициллин – в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней или новокаиновая соль пенициллина – в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции в течение 10 дней.

Натриевая соль пенициллина – в суточной дозе, разделенной на 4 инъекции каждые 6 часов в течение 10 дней.

При непереносимости пенициллина – оксациллин, ампициллин, ампи-

окс в суточной дозе 100000 ЕД/кг массы тела, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг/кг массы тела, вводимой в

одной инъекции, в течение 10 дней.

После окончания лечения ребенка выписывают под наблюдение кожновенерологического диспансера.

Если заболевание у беременной выявлено до 12 недель беременности и своевременно начато специфическое лечение, то возможность развития внутриутробного сифилиса практически равна нулю.

ГОНОРЕЯ – инфекционное заболевание, вызываемое специфическим возбудителем гонококком, передающееся преимущественно половым путем и характеризующимся, в основном, поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Современное название болезни – гонорея – ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, gonos – семя, rhoia – истечение).

Поражает:

–в первую очередь – половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретру, цервикальный канал, нижнюю часть прямой кишки, конъюнктиву глаза и др.);

–слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), а кожа в патологический процесс вовлекаются редко.

Вульва и влагалище в детском возрасте весьма восприимчивы к гонококковой инфекции.

Как правило, гонорея передается половым путем (обычно прямым) и лишь иногда непрямым (через общую постель, ночные горшки, полотенца, медицинские инструменты и т. д.). Бытовым путем (через общие предметы

280