лекарственная терапия во время беременности снижает риск внутриутробной передачи инфекции, доказать, что она также снижает риск возникновения тяжелого врожденного токсоплазмоза у ребенка, не удалось. Во Франции, где распространенность токсоплазмоза среди беременных достаточно высока, проводится их массовое обследование на токсоплазмоз, однако ценность таких скрининговых программ представляется весьма ограниченной.
При врожденном токсоплазмозе всегда назначают комбинацию пириметамина и препарата из группы сульфаниламидов.
Профилактика. Беременным необходимо разъяснить пути передачи токсоплазмоза. Они должны ограничить контакт с сырым мясом на кухне и избегать употребления в пищу плохо прожаренного мяса, например, того, что продается на улице. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения личной гигиены. Беременным рекомендуется ограничить контакт с кошками и, особенно, с их пометом.
ГЛИСТНАЯ ИНВАЗИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Несмотря на то, что гельминтозы широко распространены среди населения (у человека в настоящее время зарегестрировано свыше 160 видов гельминтов), их роль и значение при беременности и, в частности, возможное влияние и внутриутробный плод мало изучено.
Между тем, судя по отдельным опубликованным данным, глистное заражение человека небезразлично для течения и исхода беременности и может служить причиной ряда осложнений как для матери, так и для плода.
Вредное влияние гельминтозов на беременность объясняется рядом обстоятельств: отрицательным воздействием на весь материнский организм в целом и отдельные его системы, патологическими изменениями в плаценте, приводящими к внутриутробной асфиксии плода, и увеличением частоты недонашивания беременности.
Как известно, анкилостомидоз – глистное заболевание, распространенное в тропических и субтропических странах и вызываемое двумя видами паразитов. Патогенное воздействие глистов проявляется как в токсическом, так и в механическом их воздействии на организм человека. Локализуясь в двенадцатиперстной и толстой кишках, они повреждают стенку последней, вызывая капилярное кровотечение, поэтому гипохромная анемия является наиболее частым и наиболее тяжелым проявлением болезни.
У больных анкилостомидозом срочные роды отмечались в 58,2%, преждевременные – в 25,4%, самопроизвольный выкидыш – в 16,4 и мертворождение – в 21,7% случаев (к числу родов).
Токсины аскарид передаются с грудным молоком, вызывая у детей упорную диспепсию.
Поражение внутриутробного плода возможно всеми глистами, личинки которых находятся в организме носителя.
К ним относят, помимо аскарид и анкилостом, филарии, трихины, эхинококки. Эти паразиты обладают способностью активно проникать из материнской крови в плаценту и через пупочную вену – в организм плода.
266
Возможность проникновения аскарид в женские половые органы: они были обнаружены в мускулатуре матки, в фаллопиевых трубах и в параметрии. Гельминтоз легче выявляется у беременных, чем у небеременных, причем, чем больше срок беременности, тем чаще удается выявить это заболевание.
Этот факт объясняется большей насыщенностью организма беременных гормонами и особенностями обмена веществ у них, благодаря чему стимулируются процессы размножения глистов с обильным выделением их яиц.
Гельминтозам у беременных уделяется мало внимания. Именно этим обстоятельством следует объяснить воздержание многих врачей от их изгнания при беременности. Между тем, они могут нанести существенный вред беременной и даже обусловить в известной мере возникновение, как малокровия, так и токсикоза беременных (раннего и позднего).
Лечение. Вопрос о применении того или иного средства и способа дегель минтизации должен решаться индивидуально с учетом характера глистной инвазии, срока беременности, переносимости тех или иных медикаментов, противопоказаний к назначению тех или иных глистогонных средств и пр.
МАЛЯРИЯ широко распространена в тропических странах, где занимает одно из лидирующих мест в структуре причин смерти, как взрослого, так и детского населения. В этих регионах более широкое распространение получили гемоглобинопатии, такие, как серповидноклеточная анемия и талассемия, поскольку лица, страдающие этими заболеваниями, оказались невосприимчивы к малярии. Тяжелее всего протекает малярия, вызванная Plasmodium falciparum, которая может сопровождаться поражением печени и головного мозга (церебральная форма). Возбудитель передается от человека к человеку трансмиссивным путем; в роли переносчика выступает самка комара рода Anopheles. Попытки уничтожения этого переносчика с помощью распыления токсинов (например, дихлордифенил-трихлорэтана, или ДЦТ, применявшегося с этой целью в 1960-1970-е гг.) в настоящее время прекращены. Сообщалось о появлении штаммов Plasmodium falciparum, резистентных к большинству применяемых при малярии лекарственных средств. Другие виды плазмодиев
(Plasmodium ovale и Plasmodium vivax) редко приводят к летальному исходу и пока сохраняют чувствительность к хлорохину. Развитие плазмодиев в организме комара возможно лишь при достаточно высокой температуре, поэтому заболевание редко встречается в горных районах (на высоте более 2200 м).
Клиника. Основной компонент клинической картины при малярии – это
периодические приступы лихорадки, сопровождающиеся ознобом во время повышения температуры и повышенным потоотделением при ее снижении. Также отмечаются головная боль, тошнота и рвота, а при инфекции Plasmodium falciparum лихорадка может носить постоянный характер. Инкубационный период продолжается около 2 нед. В тяжелых случаях инфицируются и подвергаются гемолизу более 20 % эритроцитов, что ведет к выраженной анемии. Острый гемолиз может сопровождаться гемоглобинурией (изменением цвета мочи на красный или черный) и острой почечной недостаточностью.
267
Возможно развитие гипонатриемии и ДВС-синдрома. Церебральная форма малярии проявляется нарушением сознания вследствие закупорки капилляров головного мозга инфицированными эритроцитами, мембрана которых становится более ригидной.
У беременных малярия протекает тяжелее и может спровоцировать самопроизвольный аборт или преждевременные роды.
Малярия, даже вызванная не P. falciparum, часто сопровождается ВЗРП. Описаны и случаи врожденной малярии.
Диагностика. Малярию следует заподозрить у лихорадящих пациенток, в анамнезе которых фигурирует недавняя поездка в тропические страны. Даже указание на профилактический прием медикаментов не исключает этот диагноз, поскольку ни одно из средств профилактики малярии не обладает эффективностью. Решающая роль в диагностике малярии отводится обнаружению паразитов в крови.
Это исследование необходимо повторять при дальнейших приступах лихорадки, если первое дало отрицательные результаты. Наряду с анемией у па-
циенток может отмечаться тромбоцитопения и повышение активности пече-
ночных ферментов в сыворотке. Необходимо помнить, что лихорадка у лиц, недавно вернувшихся из тропических стран, может быть проявлением различных инфекционных заболеваний, в том числе брюшного тифа, пищевого отравления, а так-же вирусных инфекций.
Лечение. При малярии обычно назначают хинина сульфат, первые дозы которого вводят в/в. Больных тропической малярией (возбудитель Plasmodium falciparum) необхимо госпитализировать, поскольку возможно быстрое ухудшение состояния, требующее незамедлительного проведения интенсивной терапии. При всех формах малярии (кроме тропической) возбудители персистируют в печени больного. Поэтому, если пациент не собирается возвращаться в эндемичный район, то после купирования клинических признаков болезни назначают курс фанзидара для эрадикации возбудителя.
Профилактика. Лица, длительно проживающие в эндемичных районах, приобретают иммунитет к малярии, однако он исчезает через несколько месяцев после переезда другую территорию. Поэтому всем, кто направляется в эндемичные по малярии районы (независимо от места их предыдущего проживания), рекомендуется проводить профилактику этого заболевания. С этой целью еженедельно принимают комбинацию хлорохина и прогуанила, которая эффективна для профилактики малярии, вызываемой Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, а также (в некоторых районах) и Plasmodium falciparum. В Центральной Африке и Юго-Восточной Азии нередко отмечается множественная лекарственная устойчивость возбудителей малярии, сообщалось даже о резистентности к мефлохину. Поэтому выбор профилактических средств следует осуществлять с учетом чувствительности малярийного плазмодия в данном регионе к тем или иным препаратам.
Профилактическим средством с наименьшей токсичностью для беременных считается хлорохин.
268
Женщинам, направляющимся в районы, где имеется устойчивость малярийного плазмодия к этому препарату, приходится взвешивать риск заболеть малярией в отсутствие профилактики и риск токсического влияния профилактических препаратов на плод. Безусловно, самым безопасным решением будет воздержаться от поездки, но если это невозможно, необходимо тщательно оценить все плюсы и минусы химиопрофилактики.
БРУЦЕЛЛЕЗ у человека может быть вызван 3 разновидностями бактерий: бруцеллами свиней (b. abortus suis), крупного рогатого скота (b. abortus bovis) и мелкого рогатого скота (b. melitensis). Человек наиболее восприимчив к последнему виду бруцелл. Заболевание небезразлично для исхода беременности.
Осложнения беременности. Почти все авторы отмечают возможность наступления спонтанного аборта под влиянием бруцеллезной инфекции.
У беременных, больных бруцеллезом, в связи с воспалительными изменениями в эндометрии под влиянием бруцеллезной инфекции, в несколько раз чаще наблюдается предлежание плаценты и преджевременная отслойка ее при нормальном расположении. Беременность чаще осложняется поздним токсикозом, нередко наступает антенатальная смерть плода, а также выявляются пороки развития у детей. Опубликованы u1075 {единичные наблюдения над врожденным бруцеллезом у родившихся детей. Иногда встречаются маститы бруцеллезной этиологии, которые обычно протекают легко, без нагноения. В послеабортном периоде при генерализации инфекции бруцеллез иногда симулирует сепсис.
Латентное течение болезни часто делает необходимым обследование на бруцеллез женщин с отягощенным акушерским анамнезом и, в особенности при самопроизвольном прерывании беременности на ранних сроках. Иногда последнее может быть единственным симптомом бруцеллеза.
Диагноз бруцеллеза устанавливается на основании результатов серологических реакций Райта, Хеддльсона, аллергической реакции Бюрне и совокупности клинических симптомов. Решающим является получение культуры бруцелл из крови, мочи, пунктатов органов плода.
При аборте бруцеллезной этиологии в плаценте и во внутренней оболочке матки наблюдаются явления острого воспаления в форме отека, лейкоцитарной инфильтрации, а иногда и некроза.
Основными источниками заражения человека бруцеллезом являются продукты (в основном молочные), получаемые от больных животных (особенно овец и коз). Это обстоятельство надо также иметь в виду при распознавании бруцеллеза у человека.
Лечение бруцеллеза сочетанное, с использованием для этих целей вакцины, антибиотиков, витаминов, физиотерапевтических и других средств.
ЛИСТЕРИОЗ
Listeria monocytogenes распространена повсеместно. Этот возбудитель выделен более чем у 50 видов диких и домашних животных, птиц, рыб, насекомых и ракообразных; его обнаруживают в водоемах, канализации, почве; он
269
может расти в продуктах питания (мясе, яйцах и молочных продуктах, особенно в сыре) при температуре холодильника. Как среди животных, так и среди людей распространено бессимптомное носительство листерии: до 29 % здоровых людей выделяют эту бактерию с фекалиями. Такое носительство часто носит временный характер. Высокая температура губительна для листерии, поэтому риск заражения выше при употреблении пищи, не прошедшей термической обработки. Беременные наиболее восприимчивы к инфекции.
Клиника. У взрослых ангинозная форма листериоза клинически напоминает инфекционный мононуклеоз. У беременных заболевание может проявляться общим недомоганием, головной болью, лихорадкой, болью в спине, конъюнктивитом и диареей, сопровождающейся болью в животе или пояснице. В 40 % случаев температура тела субфебрильная, течение заболевания напоминает таковое при простуде. У животных рецидивирующая и хроническая инфекции сопровождаются привычным невынашиванием; не исключено, что таковы же последствия хронической инфекции и для человека.
Листериоз новорожденных проявляется в ранней и поздней формах. При ранней форме заражение происходит внутриутробно, в течение пер-
вых 2 дней жизни ребенка развивается сепсис. Обычно он рождается недоношенным с признаками РДС; возможны кожные высыпания.
Поздняя форма листериоза проявляется, как правило, менингоэнцефалитом после 5-го дня жизни ребенка. Около 30 % плодов с ранним листериозом рождаются мертвыми. Во Франции Listeria monocytogenes занимает 3-е (после Escherichia coli и стрептококков группы В) место среди причин неонатального сепсиса. У новорожденных (а также у взрослых с иммунодефицитом) бактерия имеет тропность к ЦНС. Клиническая картина при проникновении микроорганизма в ЦНС может быть весьма скудной и проявляться лишь субфебрильной температурой и очаговой неврологической симптоматикой.
Диагностика. Своевременное выявление листериоза у новорожденных требует высокой настороженности врача. Для подтверждения диагноза проводится бактериологическое исследование; в качестве материала используют мазки из зева и влагалища, мочу, кал, кровь, спинномозговую жидкость, а также биоптаты печени. Росту культур благоприятствует низкая температура (4°С). Серологические изменения для диагностики неубедительны, хотя для врача может оказаться полезным обнаружение увеличивающегося титра специфичных антител класса IgM.
Лечение. Листерия чувствительна к препаратам из группы пенициллинов, макролидов и тетрациклинов. Препаратом выбора считается ампициллин. Летальность от нераспознанного листериоза достигает 90 %, причем прогноз хуже для недоношенных. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволили снизить летальность до 50 %.
ПАРВОВИРУС В19
Известно, что инфицирование парвовирусом В19 приводит к апластическим кризам у лиц со сниженной жизнеспособностью эритроцитов (например, у больных серповидноклеточной анемией). У детей этот вирус вызывает ин-
270