Материал: KNIGA_Akusherstvo

Исследование на вирусный гепатит В проводится всем беременным при первом посещении женской консультации.

Во время острой инфекции в сыворотке определяются поверхностный HBsAg и е-антиген HBeAg вируса гепатита В. Антитела к белку сердцевины вируса (анти-НВс) появляются примерно через 6 нед. после начала заболевания и сохраняются в течение всей оставшейся жизни. По мере развития иммунного ответа в крови появляются анти-Hbе-антитела, а е-антиген, наоборот исчезает. После элиминации вируса из крови исчезает HBsAg и появляются анти-HBs-антитела. Присутствие в крови HBeAg указывает на высокую заразность пациентки. Среди лиц с HBsAg-положительной, но HBeAgотрицательной реакцией лишь у некоторых происходит репликация вируса, что делает их заразными. Поэтому для скрининга на хронический вирусный гепатит В проводится исследование на анти-НВs-антитела.

Пациенток, у которых результаты теста оказываются положительными, подвергают более детальному обследованию для установления степени их заразности.

У части заразившихся вирусом гепатита В развивается хроническое заболевание. В настоящее время предложена терапия хронического гепатита В интерфероном и противовирусными препаратами, которая должна проводиться под контролем врача-гепатолога.

Передачу вируса от матери новорожденному можно предотвратить путем вакцинации детей, рожденных больными женщинами.

Кроме того, при обнаружении у матери HBeAg ребенку назначают иммуноглобулин против вируса гепатита В.

ГЕПАТИТ С. Вирус гепатита С – это РНК-содержащий вирус, также вызывающий хронический гепатит. Острый гепатит С часто протекает бессимптомно, но более чем у 50% инфицированных развивается хронический активный гепатит, который оканчивается циррозом печени, а в некоторых случаях – гепатоцеллюлярной карциномой. Распространенность заболевания широко варьирует в разных регионах земного шара. Гепатит С может передаваться половым путем, однако эффективность этого механизма передачи низка, и заражается не более 1-2 % постоянных половых партнеров. Трансплацентарная передача вируса от матери к плоду происходит редко, хотя ее риск повышается, если имеется коинфекция ВИЧ.

ГЕПАТИТ D. Вирус гепатита D – дефектный вирус, способный к репликации только в присутствии вируса гепатита В. При коинфекции вирусами гепатита В и D (или суперинфекции вирусом гепатита D) поражение печени носит особенно тяжелый характер.

ГЕПАТИТ Е. Вирус гепатита Е передается фекально-оральным путем и вызывает острый гепатит. Подобно гепатиту А, гепатит Е у беременных может принимать молниеносное течение; летальность в этой группе достигает 20 %. Это заболевание встречается, в основном, в тропических странах, где вслед за природными катастрофами, приводящими к загрязнению водоемов нечистотами, возникают эпидемии гепатита Е. Считается, что вирус гепатита Е не спо-

256

собен вызывать хронического поражения печени.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушеров. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье матери. Для выполнения этих задач врачам приходится вмешиваться в течение беременности: назначать лекарственные средства, как с известным, так и с неизвестным действием на развивающийся плод и проводить родоразрешение путем кесарева сечения. Впоследствии женщине рекомендуют воздерживаться от грудного вскармливания ребенка. Ведение беременности у ВИЧ-инфицированной женщины должно осуществляться врачами разных специальностей – акушерами, педиатрами, инфекционистами.

СПИД впервые описали в Сан-Франциско в 1983 г. В мире к настоящему времени заражено более 20 млн человек. В странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции это заболевание занимает первое место в структуре причин смерти молодых людей. ВИЧ-инфекция особенно страшна, поскольку накладывает на человека печать антисоциального поведения, а также из-за возможности заражения самых близких больному людей – детей и других членов семьи. Даже если ребенок не заражен, гибель одного или обоих родителей угрожает его нормальному развитию и даже выживанию, особенно в развивающихся странах. Во многих регионах мира распространенность ВИЧинфекции неуклонно растет. В некоторых городах Центральной Африки инфицированы около 1/3 всех беременных. Эпидемия заболевания в ЮгоВосточной Азии развивается такими же темпами и пока лишь на несколько лет отстает от африканской. Для сравнения, в Лондоне ВИЧ заражены менее 1 % беременных, в большинстве других городов Великобритании распространенность ВИЧ-инфекции значительно ниже. За эпидемией СПИДа последовал резкий подъем заболеваемости туберкулезом.

Иммунодефицит может впервые проявляться поражением любой системы органов, поэтому необходима особая настороженность врача для своевременного распознавания заболевания.

Течение заболевания и принципы терапии ВИЧ-инфекции. Через не-

сколько недель после заражения ВИЧ у 20 % инфицированных развивается острое заболевание, сопровождающееся сероконверсией. Клинически оно проявляется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, пятнистой эритематозной сыпью, фарингитом и конъюнктивитом. В течение последующих нескольких лет происходит '84постепенное257 ослабление иммунитета, на фоне которого развиваются оппортунистические инфекции, пока не угрожающие жизни больной. К ним относятся кандидозный стоматит и вульвовагинит, опоясывающий лишай в пределах одного дерматома, частые и длительные эпизоды герпеса с поражением полости рта или половых органов, персистирующие остроконечные кондиломы и язвенные поражения половых органов. На боковых поверхностях языка часто появляются белые бляшки, по форме напоминающие волоски; это состояние получило название волосатой лейкоплакии и считается патогномоничным для ВИЧ-инфекции. Может со-

257

храняться генерализованная лимфаденопатия. Среди поражений кожи можно назвать себорею, фолликулит, эпидермофитию стоп, частый аллергический дерматит.

В отсутствие антиретровирусной терапии средний срок развития СПИДа составляет 10 лет. Собственно СПИД определяется появлением угрожающих жизни оппортунистических инфекций или злокачественных новообразований. При лечении ВИЧ-инфекции перед врачом стоят две задачи.

Во-первых, необходимо назначить комбинированную антиретровирусную терапию. Ее называют агрессивной антиретровирусной терапией и обо-

значают аббревиатурой HAART (Highly Active AntiRetroviralTherapy).

В комбинацию входят:

два или более ингибитора обратной транскриптазы из класса нуклеозидных аналогов (такие как зидовудин или диданозин),

ингибитор обратной транскриптазы ненуклеозидной природы (например, невирапин),

один или более ингибиторов протеазы вируса (например, нелфинавир). Если выбранная комбинация оказывается эффективной, то через несколько месяцев отмечается улучшение иммунного статуса пациентки. Следует учитывать, что эти препараты, особенно относящиеся к группе ингибиторов вирусной протеазы, воздействуя на цитохром р450, меняют фармакокинетику многих других лекарственных средств (например, ускоряется метаболизм эстрогенов, как собственных, так и синтетических, входящих в состав оральных

контрацептивов).

Во-вторых, если болезнь вступила в стадию СПИДа, необходима профилактика и лечение оппортунистических инфекций.

Таблица. Заболевания, часто возникающие при СПИД

Для профилактики пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii, приме-

няют лотримоксазол. Лицам с тяжелым иммунодефицитом (количество С04+- лимфоцитов менее 0,05 × 109/л) назначают азитромицин в качестве профи-

лактики диссеминации Mycobacterium avium-intracellulare, а также ганцикло-

258

вир для предотвращения цитомегаловирусной инфекции. Лечение кандидозно-

го стоматита и вульвовагинита осуществляют противогрибковыми препаратами.

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, и его наследственная информация закодирована в одноцепочечной РНК. Капсид вируса содержит обратную транскриптазу – фермент, активирующийся в инфицированной клетке и продуцирующий провирусную ДНК, используя в качестве матрицы вирусную РНК. В липидной оболочке вируса содержится белок gp120, способный связываться с молекулами CD4 на поверхности Т-хелперов, макрофагов, дендритных клеток и клеток микроглии. Для проникновения вируса внутрь клетки необходима одновременная экспрессия на поверхности клетки-мишени рецептора к хемокинам (например, молекулы CCR-5). Примерно у 1% европейцев имеется мутация в гене, кодирующем синтез этого рецептора, что делает их невосприимчивыми к ВИЧ-инфекции. Другой вирусный белок (р24) формирует сердцевину вирусной частицы, где расположены РНК и ферменты вируса и которая проникает в клетку-мишень при инфекции. После синтеза провирусной ДНК происходит ее интеграция в ДНК клетки хозяина, а затем начинается продукция вирусных белков. Для сборки дочерних вирусных частиц необходимо, чтобы образующиеся белки были модифицированы вирусной протеазой.

Современные противовирусные средства подавляют активность обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ. Цель терапии заключается в снижении количества вирусных частиц в плазме до нуля. Если полного подавления репликации вируса достичь не удается, то через несколько месяцев у пациентки неизбежно появятся устойчивые к применяемой терапии штаммы. Это объясняется неточностью процесса обратной транскрипции, допускающего высокий уровень мутаций. При эффективной терапии происходит постепенное увеличение количества СD4+-лимфоцитов и, хотя бы частичное, восстановление иммунитета. К сожалению, ВИЧ поражает также долгоживущие клетки иммунной памяти, и после отмены терапии вновь инфицирует лимфоциты. Таким образом, эрадикация ВИЧ (а, следовательно, полное излечение) маловероятна даже после нескольких лет терапии.

Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждают обнаружением антител к gp 120. Во время сероконверсии, еще до появления антител, в крови выявляется антиген р24 вируса. При наблюдении за пациенткой измеряют количество СD4+- лимфоцитов в периферической крови. В норме оно превышает 0,5 × 109/л. Когда уровень СD4+-лимфоцитов снижается до 0,2 × 109/л, вероятность развития СПИДа в течение года составляет 10 %. Такое количество Т-хелперов служит показанием к началу профилактики пневмоцистной пневмонии. Используя полимеразную цепную реакцию, можно определить концентрацию вирусной РНК (то есть количество вирусных частиц) в плазме. Высокая виремия (более 100 000 вирусных частиц в 1 мл) указывает на быстрое прогрессирование заболевания, тогда как низкая виремия (менее 10 000 вирусных частиц в 1 мл) считается благоприятным прогностическим фактором, отражающим малую вероятность прогрессирования заболевания.

259

Из-за серьезности последствий обнаружения ВИЧ-инфекции исследование проводится только с согласия пациентки.

Возможно, она захочет обсудить вопрос о проведении исследования со своим половым партнером, для которого он может иметь большое значение. Во избежание ошибок при анализе крови рекомендуется заверять у другого медицинского работника соответствие фамилии пациентки на пробирке и направлении на исследование.

Существует ряд клинических признаков, ориентируясь на которые врач может заподозрить ВИЧ-инфекцию у пациентки. Это волосатая лейкоплакия, генерализованная лимфаденопатия, кожная сыпь. При осмотре можно обнаружить саркому Капоши в виде опухоли красного или синюшного цвета на любом участке тела. В крови часто выявляется лимфопения или тромбоцитопения. За счет продукции поликлональных антител класса IgG повышается уровень общего белка в сыворотке.

Механизмы передачи. В развивающихся странах ВИЧ, в основном, передается половым путем и им примерно в одинаковом количестве заражены как мужчины, так и женщины. В развитых странах заболевание распространено преимущественно среди гомосексуалистов и инъекционных наркоманов, хотя в последнее время в передаче ВИЧ возрастает роль гетеросексуальных половых контактов. ЗППП, такие как язвенные поражения половых органов, хламидийная инфекция и гонорея, повышают риск заражения ВИЧинфекцией. Другим фактором риска может быть бактериальный вагиноз – очень частая патология, распространенность которой в некоторых африканских странах достигает 50 % и более.

Таким образом, мероприятия по контролю ЗППП позволят снизить заболеваемость и ВИЧ-инфекцией.

Вертикальная передача от матери к плоду. Без проведения мер про-

филактики риск заражения плода составляет 25-40 %. Считается, что риск трансплацентарной передачи вируса очень мал, и если она происходит, то уже в неонатальном периоде у ребенка диагностируют СПИД. Большинство случаев инфицирования происходит при прохождении плода по родовым путям матери. Риск заражения в результате грудного вскармливания оценивается в 15%. Другими словами, 37 % больных детей заражаются вирусом вследствие грудного вскармливания. Передача вируса этим путем может произойти даже через несколько месяцев после родов.

Риск инфицирования плода повышается при высокой виремии у матери или преждевременных родах. Роль прочих ЗППП в заражении плода остается неясной. Большинство инфицированных ВИЧ детей доживают до подросткового возраста.

Мероприятия, которые снижают риск заражения ребенка:

отказ от грудного вскармливания; плановое кесарево сечение;

антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, плоду – в течение первых 6 нед. жизни.

260