тысяч человек болеют гемофилией А в тяжелой или умеренно тяжелой форме. Гемофилия Б встречается в 5 раз реже гемофилии А.
Тяжесть течения гемофилии зависит от уровня дефицита фактора свертывания VIII или IX в крови и традиционно выражается в проценте от средней обычной свертывающей активности, которая определяется как 100%. Носители гемофилии часто также имеют сниженный уровень фактора в крови.
При тяжелой форме гемофилии возможны спонтанные кровотечения в основные суставы и мышцы.
При средней форме кровотечения возникают обычно только после травмы. Однако и у такого больного относительно часто могут быть спонтанные кровотечения.
При легкой форме гемофилии кровотечение обычно развивается на фоне серьезной травмы или оперативного вмешательства.
Степень тяжести течения болезни у больных гемофилией определяется по уровню активности фактора VIII и фактора IX в процентном содержании от нормальной активности в крови, так, более 200% – наивысшие уровни, обнаруживаемые при беременности.
4.6Беременность и инфекционные/паразитарные заболевания
ГРИПП
Инфлюэнца, или грипп, – это респираторное вирусное заболевание, сопровождающееся повышением температуры тела, общими симптомами недомогания. Заболевание регистрируется повсеместно с регулярно повторяющимися эпидемиями. Риск заражения во время эпидемии высокий, но наибольшая заболеваемость отмечается у пациентов с хроническими заболеваниями и у пожилых людей.
Существует риск более тяжелого течения и осложнения гриппа у беременных, особенно в третьем триместре.
Доказательств наличия связи гриппа с врожденными пороками, абортами или мертворождениями недостаточно. Однако большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.
Вирус гриппа – РНК-содержащий вирус, относится к семейству Orthomyxoviridae, которое делится на три серотипа. Тип А ответственен за наиболее тяжелые формы течения заболевания и является причиной большинства эпидемий. Тип В связан с мягким течением заболевания и реже является причиной эпидемий. Тип С – редко встречается и наименее клинически значим. Частота и тяжесть заболевания связаны с антигенной структурой вируса, значительные изменения которой происходят с интервалом в 10-30 лет и приводят к тяжелому течению инфекции.
Ежегодные незначительные изменения в антигенной структуре вируса
251
таких последствий не имеют.
Этиология. Вирус в основном распространяется воздушно-капельным путем и лишь очень редко путем прямого контакта. После заражения в течение инкубационного периода происходит репликация вируса в слизистых оболочках респираторного тракта, что приводит к местным отекам, гиперемии и утрате органами респираторного тракта природных защитных механизмов. Это,
всвою очередь, способствует развитию трахеобронхита и повышает риск вторичной патогенной бактериальной инвазии носоглотки.
Клиническая картина. После заражения инкубационный период продолжается от 1 до 5 дней: клинические проявления, начинаясь внезапно, продолжаются 3-7 дней и характеризуются неспецифическими жалобами – головной болью, миалгией, недомоганием и жаром. В течение первых 3-4 дней появляются непродуктивный кашель, насморок, фарингит.
Физикальные признаки включают покраснение горла, рассеянные хрипы
влегких и жар. Большинство случаев быстро разрешаются без каких-либо последствий, кроме 1-2-недельного общего недомогания. Изредка у ослабленных больных с хроническими заболеваниями развиваются пневмония или (еще реже) энцефалопатия, которые могут быть фатальными.
Убеременных существует риск более тяжелого и даже потенциально фатального течения заболевания. В большинстве случаев повышение заболеваемости и смертности напрямую связано с развитием пневмонии.
Установлено, что для беременных в III триместре существует повышенный риск инфицирования во время первой эпидемической волны вирусом с вновь измененным серотипом. Особое внимание должно уделяться пациентrам с кардио-респираторными заболеваниями, несмотря на то, что в последние десятилетия фатальные инфекции встречаются редко.
Влияние на плод/новорожденного. Трансплацентарная передача инфекции бывает крайне редко вследствие малой вероятности виремии у матери. Так как вирус не колонизируется в родовых путях, то интранатальное заражение невозможно.
Нет прямых доказательств наличия связи гриппа с врожденными пороками, абортами или мертворождениями, синдромом задержки внутриутробного развития плода – это связано с низкой частотой материнской виремии.
Имеются отдельные сообщения о крайне редких случаях трансплацентарного инфицирования плода. Некоторые авторы указывают на то, что перенесенный во время беременности грипп ассоциируется с энцефалией, расщелиной верхней губы, расщелиной неба, но это не является доказанной закономерностью. Не установлена прямая связь между гриппом и преждевременными родами, лишь отмечается повышение их частоты вследствие лихорадки и тяжелого легочного заболевания. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия связи между задержкой внутриутробного развития плода и неосложненным течением гриппа.
К развитию гипоксии у плода приводит общее влияние инфекции на организм матери.
252
Хорошо известна способность новорожденных легко заражаться гриппом вскоре после родов, особенно тогда, когда ребенок трансплацентарно не получил от матери защитных антител. Инфицирование младенца может происходить вскоре после родов типичным (воздушно-капельным) путем.
Грипп у новорожденных клинически может проявляться разнообразно – от бессимптомного течения заболевания или незначительного насморка до неонатального сепсиса.
Диагностика. Вследствие неспецифических клинических проявлений заболевания поставить диагноз гриппа весьма трудно, за исключением развития болезни во время эпидемии.
Лабораторная диагностика:
1.Выделение вируса из смывов носоглотки. Обычно это возможно в острый период (первые 3 дня заболевания).
2.Серологический метод.
Обычно используют метод связывания комплемента или торможения гемагглютинадии. В острый период и в период реконвалесценции определяется 4-х кратный подъем титра специфических антител в парных сыворотках.
Лечение острого неосложненного гриппа при беременности заключается в проведении общеукрепляющей терапии для облегчения симптомов заболевания. Обычно достаточно соблюдения постельного режима, обильного питья и витаминотерапии. Антибиотикотерапия не рекомендуется.
Специфические противовирусные химиотерапевтические препараты – амантадин и ремантадин – нарушают жизненный цикл вируса и действуют на вирус гриппа А, но не В. Эти препараты могут использоваться как для лечения, так и для профилактики гриппа в период эпидемии.
Амантадин назначается по 100 мг в сутки в 2 приема на протяжении 10 дней; противопоказан во время беременности. Возможно назначение ремантадина в III триместре беременности при вспышках гриппа и угрозе инфицирования, особенно женщинам из группы высокого риска (с врожденными пороками сердца и другими хроническими заболеваниями). В то же время нет достаточных сведений о безопасности и эффективности этого препарата у беременных. Оба препарата в больших дозировках обладают тератогенным действием у животных.
При появлении признаков пневмонии необходима госпитализация и антибиотикотерапия.
Профилактика. Способом предупреждения заболевания является вакцинация, прививки делают пациентам, имеющим риск развития осложнений гриппа, а также всем здоровым людям, которые могут находиться в тесном контакте с больными. Беременным также показана вакцинация, особенно женщинам из группы повышенного риска инфицирования (с кардиореспираторными заболеваниями, врожденными пороками и ревматическими поражениями сердца, туберкулезом, тяжелой астмой, бронхоэктазией, хроническими заболеваниями почек при наличии азотемии или нефротического синдрома, с инсулинрезистентным сахарным диабетом, нервно-мышечными или ортопе-
253
дическими расстройствами, с серповидноклеточной анемией).
Вакцинацию целесообразно проводить в III триместре беременности. Вакцина содержит инактивированные (убитые) вирусы типа А и обладает высоким уровнем защиты. Длительность действия вакцины – до 3-х лет. Проведенные исследования показали отсутствие вредных побочных эффектов и тератогенного действия.
Женщины, привитые в любом сроке беременности, трансплацентарно обеспечивают новорожденных высокими титрами специфических противогриппозных антител и тем самым предотвращают инфицирование новорожденных после родов.
КРАСНУХА – представитель семейства тогавирусов. Вирус краснухи вызывает лишь легкое заболевание у детей и взрослых, однако его проникновение в организм плода влечет за собой тяжелейшие последствия.
В большинстве стран у 70-90 % взрослых женщин имеется иммунитет к краснухе, однако в некоторых азиатских странах к заболеванию не восприимчивы лишь 50 % женщин детородного возраста. В странах с умеренным климатом краснухой чаще всего заболевают весной и в начале лета, причем каждые 3-5 лет отмечаются локальные вспышки заболеваемости.
Клинические симптомы появляются после инкубационного периода, продолжающегося 2-3 нед. К ним относятся субфебрильная температура, боль в горле, увеличение шейных лимфоузлов и мелкая пятнисто-папулезная сыпь, элементы которой могут восприниматься раздельно или сливаться, придавая туловищу равномерную розовую окраску. Для взрослых также характерна артралгия. Симптомы заболевания сохраняются в течение 3-7 дней. Часто у детей краснуха проходит незамеченной.
Если у беременной появляются описанные симптомы, необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Следует отметить, что сходная клиническая картина наблюдается при многих других вирусных инфекциях, но ни одна из них не угрожает здоровью плода в такой степени, как краснуха.
Врожденная краснуха характеризуется так называемой триадой Грегга – пороками сердца, катарактой и глухотой. Кроме того, возможны гепатит, тромбоцитопения, нарушения развития костей, микроцефалия, нарушения физического и психического развития.
Внутриутробная инфекция может окончиться самопроизвольным абортом или мертворождением, либо привести к преждевременным родам.
Врожденную краснуху можно заподозрить у гипотрофичного плода с пороками развития. Последние обычно возникают при инфицировании в начале беременности. Так, заболеваемость врожденной краснухой снижается с 50 %, если заражение матери произошло в 1-м месяце, до 10 % при заражении на 4-м месяце беременности. Более чем в 90 % случаев вирус проникает в организм плода, однако, как оказалось, в половине случаев происходит его спонтанная элиминация, поскольку лишь у 50 % матерей с подтвержденным диагнозом краснухи рождаются дети, длительно имеющие в крови соответствующие ан-
254
титела классов IgG или IgM.
Диагноз краснухи подтверждается серологически. При первом посещении женской консультации у беременной определяют титр антител.
При низком титре (менее 15 МЕ/мл) после родов проводится вакцинация. Очень высокий титр IgG наводит на мысль о недавно перенесенном заболевании, но подтвердить это предположение можно лишь в течение 4-6 нед. С момента выздоровления, определяя концентрацию специфичных IgM (позже эти антитела исчезают из кровотока).
Неиммунным женщинам рекомендуется избегать контакта с больными краснухой, поскольку специфичной терапии в случае заражения в настоящее время не существует.
Диагноз врожденной краснухи можно поставить, если в мазках из зева, в моче или фекалиях ребенка обнаруживается вирус. Вирус может выявляться и в спинномозговой жидкости, в крови, в отделяемом из глаз и ушей. Интенсивность выделения вируса из организма новорожденного со временем уменьшается и у 70 % детей прекращается к 6-месячному возрасту. Обнаружение специфичных антител класса IgG в крови ребенка старше этого возраста подтверждает диагноз. Антитела класса IgM могут сохраняться в течение 3-9 мес.
Глухота и слепота, поражающие многих детей с врожденной краснухой, препятствуют их нормальному развитию и посещению обычных детских садов и школ. Риск врожденной краснухи при заболевании матери в I триместре беременности настолько высок, что женщины часто решаются на аборт. Таким образом, в будущем будет сохраняться группа женщин, восприимчивых к краснухе. Тем не менее, внедрение программы вакцинации значительно сократило заболеваемость врожденной краснухой.
ГЕПАТИТ А. Заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом с фе- кально-оральным механизмом передачи. В развивающихся странах большинство населения переносит вирусный гепатит А в детском возрасте. Это заболевание обычно протекает легко, хотя были описаны и скоротечные формы гепатита А у беременных. Оно не повышает риск возникновения пороков развития у плода.
Человек представляет наибольшую эпидемиологическую опасность до возникновения желтухи. От заболевания в какой-то степени защищают вакцинация и введение иммуноглобулина в инкубационном периоде.
ГЕПАТИТ В. Вирусный гепатит В – это гораздо более опасное заболевание, которое может хронизироваться, приводя в итоге к развитию цирроза печени. Передается при половом контакте, трансфузии инфицированных продуктов крови, использовании загрязненных игл, а также трансплацентарно от матери к плоду. Большинство острых инфекций проходят незамеченными, поскольку желтуха развивается лишь у 20 % инфицированных. Чем раньше происходит заражение, тем выше вероятность хронизации. Так, 80 % детей, заразившихся в перинатальном периоде, становятся хроническими носителями вируса. Гепатит В наиболее широко распространен в Китае и Юго-Восточной Азии; заболеваемость также высока в большинстве тропических стран.
255