Материал: KNIGA_Akusherstvo
появляются позже. Селезенка увеличена всегда, иногда очень значительно. Печень также бывает увеличенной. Лейкемоидная инфильтрация появляется и в других внутренних органах, в коже.
Картина крови характеризуется лейкоцитозом, достигающим нескольких сотен тысяч. В лейкограмме сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, единичные миелобласты появляются при высотам лейкоцитозе. Типично увеличение базофилов и эозинофилов. Количество тромбоцитов нормальное или повышенное, тромбоцитопения наступает в заключительной фазе заболевания. Тогда же развивается и анемия.
Костный мозг богат клеточными элементами, в отличие от периферической крови имеются эритробласты и мегакариоциты. Специфично для хронического миелолейкоза обнаружение хромосомного маркера лейкозных клеток (Рh’-хромосомы). Этим признаком хронический миелолейкоз четко отличается не только от других вариантов хронического лейкоза, но и от острого миелолейкоза.
Хронический миелолейкоз обычно предшествует беременности, т.е. беременность наступает у больных, находящихся в ремиссии после химиотерапии. Реже заболевание впервые диагностируется во время беременности при обнаружении увеличенной селезенки и анемии.
Беременность. При хроническом миелолейкозе выявлены большая частота досрочного прерывания беременности и высокая (до 16-37%) перинатальная смертность. Развития лейкоза у новорожденных детей не отмечено. Женщинам, страдающим миелолейкозом даже в доброкачественной стадии, беременность противопоказана. В терминальной стадии хронического миелолейкоза тактика такая же, как и при остром лейкозе.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА) не относится к лейкозам. Внекостномозговой гемобластоз – злокачественное новообразование лимфатических узлов к лимфоидной ткани внутренних органов.
Этиология и патогенез лимфогранулематоза не установлены. В основе болезни лежит образование гранулем в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Бере- зовского-Штернберга диаметром 25-80 мкм, содержащих 2 и более ядер, а также крупных одноядерных клеток Ходжкина. Злокачественный характер клеток Березовского-Штернберга подтвержден цитогенетическими и культуральными исследованиями. Возможно, различные клетки БерезовскогоШтернберга являются производными, как лимфоидных, так и гистиоцитарных клеток. Кроме того, в конечном счете, все больные лимфогранулематозом страдают нарушениями иммунитета, преимущественно клеточного. Предполагают, что причиной иммунных сдвигов могут быть непосредственный дефект Т-клеток, а также наличие внешних супрессорных агентов.
Во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета матери, это связывают с повышением уровня гормонов: кортикостероидов, эстрогенов, прогестерона, пролактйна, хорионического гонадотропина. Такие нарушения гомеостаза, как повышение уровня глюкозы, инсулина, жирных
246
кислот, холестерина, описанные как синдром канкрофилии, в полном объеме наблюдаются у беременных женщин.
Поэтому на фоне беременности закономерно предположить возможность рецидива лимфогранулематоза.
Сочетание лимфогранулематоза с беременностью может представить значительные затруднения для диагностики и лечения заболевания.
Возможны следующие виды подобного сочетания:
1)лимфогранулематоз диагностирован во время беременности;
2)первые симптомы лимфогранулематоза появились сразу после родов или в ближайшие 6 мес.;
3)беременность возникла у женщин с установленным диагнозом, ранее подвергавшихся лечению.
Врачебная тактика при каждом из вариантов имеет свои особенности. Решая вопрос о сохранении беременности у женщин, страдающих лимфогранулематозом, необходимо точно определить стадию распространения процесса.
Беременность и роды при лимфогранулематозе протекают нормально.
Что же касается влияния беременности на течение болезни, то многие авторы наблюдали ее прогрессирование и ускорение развития рецидива у женщин, у которых беременность наступала во время ремиссии. Однако следует учитывать достигнутые в последние годы успехи в лечении и улучшение прогноза при этом заболевании. При локальных стадиях (1 и 2) достигается практическое выздоровление, а при более распространенных формах – длительные ремиссии.
Если в результате лечения при 1 и 2 стадиях лимфогранулематоза наступила полная ремиссия, длящаяся более 3 лет, беременность разрешена. При распространенных формах заболевания (3 или 4 стадии) возможны рецидивы
ипосле 5-летней устойчивой ремиссии. Поэтому беременность у больных этой группы нежелательна. Если беременность наступила в активном периоде лимфогранулематоза или заболевание впервые обнаружено во время беременности, то, независимо от стадии болезни, беременность следует прервать в любом сроке. Это обусловлено тем, что беременность обостряет течение лимфогранулематоза, а на фоне беременности провести полноценное лечение не представляется возможным.
На развитие плода и новорожденного лимфогранулематоз, перенесенный за несколько лет до наступления беременности, влияния не оказывает.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДТА – наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии.
Этиология. Причина кровотечений – нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебрандта, который участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците Фактора Виллебрандта VIII фактор подвергается протеолизу, и его содержание в плазме снижается. Кроме того, при болезни Виллебрандта сни-
247
жается содержание серотонина и развивается патологическая дилятация сосудов и повышение их проницаемости.
При болезни Виллебрандта наблюдаются самые длинные кровотечения, т.к. у больных нарушены все три звена гемостаза.
Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования. Возможно наследование и по аутосомнорецессивному типу(2 и 3 тип болезни). Распространенность болезни Виллебрандта составляет 1 на 800-1000.
Классификация. Различают три типа болезни Виллебрандта.
1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебрандта. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинкофакторной активности, антигена фактора Виллебрандта. Частота данной формы составляет от 75 % до 80 % всех случаев болезни Виллебрандта. Наследование аутосомно-доминантное.
2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебрандта, связанными с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2A, 2B, 2M, 2N.
Фенотип подтипа 2A является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебрандта.
При подтипе 2B отмечается повышенное сродство фактора Виллебрандта к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину Ib.
Подтип 2M характеризуется нарушением связи фактора Виллебрандта с рецептором гликопротеина Ib на мембране тромбоцитов.
Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебрандта и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебрандта.
Наследование болезни Виллебрандта 2-го типа аутосомнодоминантное, за исключением подтипа 2N, где оно рецессивное.
Частота встречаемости данных форм составляет от 5 % до 15 % всех случаев болезни Виллебрандта.
3-й тип – наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебрандта. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебрандта в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование – аутосомно-рецессивное. Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебрандта. Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебрандта менее 5 %.
Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебрандта,
который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебрандта. Фенотип аналогичен подтипу 2B.
248
Приобретенный синдром Виллебрандта определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебрандта, а также качественными аномалиями фактора VIII в связи с адсорбцией патологическими белками высокомолекулярных мультимеров.
Клиническая картина. Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебрандта являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов.
Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу.
У пациентов с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.
Для многих женщин с болезнью Виллебрандта одним из первых признаков болезни является тяжелое кровотечение во время менструальных периодов. Этот тип кровотечения называется меноррагией. Женщины также имеют особые беспокойства из-за серьезного кровотечения после родов или выкидыша, называемого постпартум-геморрагией. Любая женщина при наступлении беременности должна посетить специалиста по нарушению свертываемости крови для наблюдения и анализа.
Меноррагия. Длинные и тяжелые менструальные периоды могут быть болезненными и заставлять женщин пропускать работу, школу или другую деятельность. Интенсивное кровотечение может также вести к низким уровням железа. Поэтому ваш доктор может хотеть проверять вас время от времени на анемию.
Некоторые симптомы тяжелой потери крови во время менструации: нужно использовать тампон и прокладку вместе.
нужно менять тампон/прокладку каждые 1/2 часа – 2 часа. запятнание нижнего белья при использовании тампона/прокладки.
Послеродовая геморрагия. Выкидыш или аборт могут вызвать серьезное кровотечение, даже если это случается на очень ранней стадии беременности. Женщины с болезнью фон Виллебрандта, которые думают, что они могут иметь выкидыш или выбирают прерывание беременности, должны посетить доктора, не откладывая визит.
Во время беременности пациентки должны проверяться и осматриваться регулярно, но в большинстве случаев лечение может быть необходимо только после рождения ребенка.
Во время беременности уровни протеина фон Виллебрандта увеличиваются, пик – во время последних трех месяцев, затем стремительно падают после родов. Таким образом, после родов кровотечение у женщины может стать проблемой. Около 20% женщин с болезнью фон Виллебрандта имеют геморрагию в первые 24 часа после родов, и другие 20% – геморрагию после первых 24 часов.
249
Могут путать болезнь фон Виллебрандта с гемофилией, однако они различаются:
задействованными протеинами, дефектами в процессе образования сгустка крови, способами наследования, симптомами,
лечебными тактиками (что наиболее важно).
Гемофилия – когда один из факторов свертываемости отсутствует: при гемофилии А – свертывающий фактор VIII, а при гемофилии Б – фактор IX. При гемофилии фибриновый сгусток не формируется эффективно. Имеется достаточное количество тромбоцитов и адекватное количество фактора фон Виллебрандта, чтобы сформировать тромб. Но без фибринового сгустка для укрепления тромб распадается, и кровотечение продолжается.
Болезнь фон Виллебрандта, в отличие от гемофилии, не связана с определенным полом, поскольку наследуется в зависимости от неполовой хромосомы и, таким образом, поражает женщин и мужчин с одинаковой степенью вероятности. Больные фон Виллебрандта редко имеют кровоизлияния в суставы и мышцы, что часто наблюдается у больных гемофилией. Это наименее тяжело протекающее и наиболее частое наследственное нарушение свертывающей системы крови.
ГЕМОФИЛИЯ – тяжелое наследственное генетическое заболевание крови, которое вызвано врожденным отсутствием факторов свертывания крови VIII – гемофилия А или IX – гемофилия Б.
Болезнь характеризуется нарушением свертываемости крови и проявляется в частых кровоизлияниях в суставы, мышцы и внутренние органы. Кровоизлияние в жизненно важные органы может привести к смерти больного, а частые кровоизлияния в суставы приводят к их необратимым разру-шениям и ранней инвалидности.
Вследствие генетического механизма, болезнь проявляется только у лиц мужского пола, а женщины являются лишь носительницами гена гемофилии. Женщины с геном гемофилии именуются носителями, и каждая дочь такой женщины имеет 50 % шанс стать носителем, а каждый родившийся у этой женщины мальчик имеет 50 % шанс стать больным гемофилией. Обычно, но не всегда, носители не имеют никаких симптомов заболевания.
Единственным методом лечения этого заболевания, позволяющим избежать ранней инвалидизации и, более того, смерти от кровотечений, является регулярное внутривенное введение отсутствующих в крови факторов свертывания, то есть заместительная терапия.
Степень дефицита варьирует от легкой до тяжелой. Около трети случаев гемофилии возникает без соответствующего семейного анамнеза.
Частота распространения гемофилии А составляет 1 случай на каждые 10 000 человек мужского населения. В тяжелой форме она встречается у 1 из 16 000 человек. Неизвестно каких-либо географических особенностей, приводящих к изменению этого показателя. Во всем мире приблизительно 350 000
250