Материал: KNIGA_Akusherstvo

Снижение концентрации гемоглобина не является доказательством железодефицита, потому проводят дополнительное обследование.

Лабораторные признаки железодефицита:

микроцитоз эритроцитов (обычно в сочетании с анизо- и пойкилоцитозом);

гипохромия эритроцитов (цветовой показатель < 0,86); снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (< 27 пг);

снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците (< 33%); снижение среднего объема эритроцитов (< 80 мкм3); снижение сывороточного железа (< 12,5 мкмоль/л); уменьшение концентрации ферритина сыворотки (<13 мкг/л);

повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (>85 мкмоль/л);

снижение насыщения трансферрина железом (< 15%); повышение содержания протопорфиринов в эритроцитах (< 90

мкмоль/л).

В зависимости от возможностей лаборатории, дополнительное обследование для выявления железодефицита может включить от двух до десяти из вышеперечисленных тестов.

Обязательными являются определение цветового показателя и выявление микроцитоза в мазке крови (самые простые и самые доступные методы).

Только снижение концентрации гемоглобина ниже нормального уровня (<110 г/л) не может считаться доказательством дефицита железа в организме беременной и быть основанием для назначения лечения. Выяснение наличия железодефицита требует дополнительного обследования (сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, содержание ферритина, микроцитоз в мазке крови).

Инструментальное исследование: по показаниям производится пунк-

ция костного мозга.

Дифференциальная диагностика проводится с гемоглобинопатиями, талассемией, другими формами анемии.

При анемии показана консультация терапевта, в особых случаях – гематолога. Показания к консультации специалистов: тяжелая степень анемии, отсутствие эффекта от лечения в течение 2 месяцев или прогрессирование процесса, наличие признаков апластической или геморрагической анемии, проявления геморрагического синдрома.

Лечение:

коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов;

ликвидация гипоксии;

профилактика и лечение плацентарной недостаточности; нормализация гемодинамических, системных, обменных, органных на-

рушений.

Рекомендации относительно питания. Основным источником железа

236

для беременной женщины является мясо. С целью улучшения всасывания железа к рациону питания полезно включать фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морс, мед (темные сорта). Употребления мяса и продуктов, которые способствуют самому полному всасыванию железа из него, следует разделить по времени с чаем, продуктами, зерновыми, молокомимрлочными продуктами, которые содержат соединения, подавляющие абсорбцию железа. В случае наличия анемии рекомендованные отвары или настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, крапивы, череды, земляники.

Необходимо учитывать, что одной диетой невозможно достичь нормализации уровня гемоглобина.

Медикаментозные методы лечения

Этапы лечения предполагают купирование анемии (восстановление нормального уровня гемоглобина); терапию насыщения (восстановление запасов железа в организме); поддерживающая терапия (сохранение нормального уровня всех фондов железа).

Основой лечения анемии является назначение препаратов железа. Показание к назначению препаратов железа во время беременности –

средняя, тяжелая и очень тяжелая степень анемии.

Необходимо, по возможности, устранить причину железодефицита (кровотечения желудочные, кишечные, носовые, из родовых путей, гематурию, нарушение свертывающей системы крови).

Принципы ферротерапии:

Препараты железа, независимо от степени тяжести анемии, назначают

per os.

Исключения составляют лишь случаи, когда внутреннее употребление железосодержащих препаратов является противопоказанным.

Пероральные препараты железа разделяются на ионные и неионные. Среди ионных препаратов предпочтение следует отдавать тем, которые содержат двухвалентное железо (его биодоступность значительно выше, чем трехвалентного). Среди соединений двухвалентного железа лучше всего всасываются (в порядке уменьшения): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат.

Лечебная суточная доза железа элементарного при пероральном применении составляет 2 мг/кг массы тела, при этом для профилактики и лечения легкой формы заболевания назначают 60-100 мг/сут, выраженной анемии – 100-200 мг/сут (для железа сульфата).

Применять препараты с высоким содержанием железа (1-2 таблетки отвечают суточной потребности) и замедленным его высвобождением (ретардные формы), что позволяет стабильнее поддерживать достаточную концентрацию железа сыворотки и уменьшить количество гастроинтестинальных побочных эффектов.

Целесообразно применять комбинированные препараты, дополнительные компоненты которых:

препятствуют окислению двухвалентного железа в трехвалентное (аскорбиновая, янтарная, щавелевая кислоты);

237

способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза);

предупреждают раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоза);

уменьшают прооксидантное действие двухвалентного железа (аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты);

поддерживают щеточную кайму слизистой оболочки тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота).

Противопоказания к приему препаратов железа per оs: непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея); состояние после резекции тонкого кишечника; энтерит; синдром мальабсорбции;

обострение язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни Крона;

жизненная необходимость быстрого восполнения запасов железа.

При наличии противопоказаний к приему железа per оs назначают парентеральные препараты, которые содержат трехвалентное железо. В случае парентерального применения суточная доза элементарного железа не должна превышать 100 мг.

При проведении ферротерапии, особенно парентеральными препаратами, следует тщательным образом следить за возможными побочными эффектами железосодержащих средств.

Побочные эффекты пероральных препаратов железа:

тошнота; боль в эпигастральной области; диарея; запор;

нетяжелые аллергические реакции (кожные сыпи).

Косвенные действия парентеральных препаратов железа:

артериальная гипотензия; артралгия; увеличение лимфатических узлов; лихорадка; головная боль; головокружение;

инфильтрат на месте инъекций; анафилактоидные реакции, анафилактический шок.

Лечение должно быть длительным: содержание гемоглобина увеличивается к концу 3-ей недели, нормализация всех показателей красной крови наблюдается через 5-8 недель лечения. В случаях резистентной к монотерапии железом железодефицитной анемии дополнительно назначают человеческий

238

рекомбинантный эритропоэтин.

Если в позднем сроке беременности (≥37 недель) имеет место тяжелая симптомная анемия, производится трансфузия освобожденной от лейкоцитов донорской эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Согласно рекомендациям ВОЗ:

Все беременные на протяжении II-III триместров гестации и первые 6 мес. лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе

(60 мг/сут).

Беременным с уровнем гемоглобина ≤ 115 г/л прием препаратов железа необходим с момента взятия на учет.

Рекомендован ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг.

Немедикаментозные методы лечения. В комплексном лечении анемии

убеременных и родильниц, а также профилактике развивающихся на ее фоне гестационных, послеродовых и послеабортных осложнений, при отсутствии соответствующих противопоказаний, применяются экстракорпоральные фи-

зико-химические методы гемокоррекции – сеансы гипербарической оксигена-

ции, ультрафиолетового, лазерного, рентгеновского облучения аутокрови, озонотерапии.

Основные патогенетические механизмы и эффекты их воздействия:

активация гемопоэза, регенераторных процессов; повышение пластичности эритроцитов, улучшение в них кислородного

метаболизма, увеличение кислородной емкости за счет высокой степени насыщения гемоглобина кислородом;

улучшение доставки кислорода и утилизации его тканями; улучшение реологических и снижение коагуляционных свойств крови; нормализация микроциркуляции; активизация антиоксидантных и протеолитических ферментов;

оптимизация центральной и системной гемодинамики, дыхания; модуляция факторов неспецифической резистентности гуморального и

клеточного иммунитета; активация процессов обмена и энергосинтеза;

благоприятное влияние на гормональный профиль организма; бактерицидный, противовирусный эффект и детоксикация.

Оценка эффективности лечения:

клинические анализы крови проводят ежемесячно, при анемии тяжелой степени – каждую неделю;

биохимические исследования – 1 раз в триместр.

Осложнения беременности и родов, тактика ведения. В основе пато-

генеза развития осложнений гестации лежит гипоксия тканей материнского организма, маточно-плацентарно-плодового комплекса.

Железодефицитная анемия не влияет на тактику ведения беременности и

239

родов.

Анемия легкой степени обычно не вызывает ухудшения состояния беременной.

Анемия более тяжелой степени, особенно существовавшая до беременности:

негативно влияет на состояние матери и плода, приводит к нарушению функций нервной, сердечно-сосудистой, им-

мунной и других систем организма,

приводит к развитию плацентарной недостаточности, аномалий расположения плаценты, задержки роста плода, асфиксии новорожденных и родовой травмы,

способствует увеличению частоты преждевременных родов, слабости родовой деятельности, послеродовых кровотечений и инфекционновоспалительных заболеваний, гипогалактии.

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ Преконцепционная подготовка предполагает полноценное питание с

достаточным содержимым зеленых овощей, а также назначение женщине, которая планирует беременность, фолиевой кислоты 0,4 мг/сутки во второй половине каждого менструального цикла.

Факторы риска:

Гемолиз любого генеза. Многоплодие.

Постоянный прием противосудорожных препаратов.

Состояние после резекции значительной части тонкого кишечника.

Профилактика:

Дополнительный прием фолиевой кислоты по 0,4 мг/сутки показан всем беременным, начиная с самих ранних сроков.

Употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых фолиевой кислотой (шпинат, спаржа, салат, брокколи, капуста, картофель, помидоры, дыня) в сыром виде (во время термической обработки большая часть фолатов теряется).

Прием большой дозы фолиевой кислоты (3-5 мг/сут) на протяжении всей беременности, если женщина постоянно принимает антиконвульсанты или другие антифоллиевые средства (сульфасалазин, триамтерен, зидовудин,

др.).

Своевременное выявление макроцитов, анизо- и пойкилоцитоза в мазке крови.

Установление дефицита фолиевой кислоты в эритроцитах.

Дефицит фолиевой кислоты нередко развивается во время беременности. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг, а во время беременности она возрастает до 0,8-1,0 мг.

В связи с тем, что запас фолиевой кислоты в организме ограничен, в течение нескольких месяцев повышенной утилизации фолиевой кислоты (во

240