При выполнении указанных рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %.
Наиболее изучена монотерапия зидовудином. Поскольку выраженная виремия у матери повышает риск передачи вируса плоду, эффективность комбинированной терапии, по всей вероятности, была бы выше. Тем не менее, от назначения комбинированной терапии удерживает недостаточная информация о возможном токсическом влиянии прочих антиретровирусных препаратов на плод.
ГЕРПЕС. ВПГ прекрасно адаптирован к своему хозяину – человеку. Спустя 7 дней после проникновения вируса в организм появляются клинические симптомы заболевания: везикулярная сыпь на коже вокруг лица вокруг рта и на слизистой оболочке полости рта и глотки либо на половых органах (у женщин поражаются наружные половые органы, влагалище и шейка матки). При уколе инфицированными иглами (что чаще всего бывает среди медицинских работников) возможно развитие герпетического панариция.
Во многих странах более 70-80 % населения заражается ВПГ 1 типа (ВПГ-1) еще в детском возрасте. Это в какой-то степени предохраняет от инфицирования ВПГ 2 типа (ВПГ-2), традиционно считающимся возбудителем генитального герпеса. Причиной генитального герпеса может стать инфицирование этим вирусом при орально-генитальном контакте. И действительно, в настоящее время около 50 % случаев генитального герпеса вызывается именно ВПГ-1. Серологические исследования показывают, что у 15-70 % населения имеются антитела к ВПГ-1 и примерно у 20 % населения – антитела к ВПГ-2.
Клиническое течение. Генитальный герпес обычно проявляется раздражением и болезненностью пораженных участков кожи и слизистых оболочек. Клинически заболевание может варьировать от бессимптомного течения до возникновения на месте везикул множества болезненных эрозий и язвочек.
Выраженная болезненность при мочеиспускании, а также поражение периферических нервов у женщины могут привести к задержке мочи, что потребует обезболивания и наложения временной цистостомы. Для заживления поражений при первичном генитальном герпесе требуется 2-3 нед. При рецидивах генитального герпеса высыпания обычно расположены более компактно и сохраняются в течение 3-7 дней. Если у беременной нарушена активность Т- хелперов, рецидив генитального герпеса протекает особенно тяжело и может напоминать первичную инфекцию.
Диагностика. При физикальном исследовании больной генитальным герпесом выявляются везикулы, эрозии и язвы в области поражения. Могут наблюдаться выраженный цервицит и участки кровоизлияний на шейке матки. Известны случаи тяжелого генитального герпеса, напоминающего по своему течению воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Особенно часто такая форма заболевания возникает у женщин, инфицированных ВИЧ. Более половины всех больных генитальным герпесом не догадываются о своем заболевании. При детальном опросе больные иногда упоминают об эпизодически появляющихся и быстро заживающих эрозиях на половых
261
органах (обычно в одном и том же месте). ВПГ-2 чаще, чем ВПГ-1, вызывает рецидивы заболевания. Частота рецидивов различна: у некоторых больных рецидивы наблюдаются 6 раз в год, в отдельных случаях даже утрачивается работоспособность из-за выраженной неврологической симптоматики, например сильной боли, иррадиирущей в ноги.
По клиническим признакам ставят предварительный диагноз, который всегда следует подтвердить вирусологическим или морфологическим (элек-
тронная микроскопия) исследованием содержимого везикул или соскоба со дна эрозий. Доставка материала для лабораторного исследования должна проводиться в специальных транспортных средах. Серологические пробы не проводят, поскольку имеющиеся в распоряжении тесты не позволяют дифференцировать ВПГ-1 от ВПГ-2.
Необходимо провести дифференциальную диагностику генитального герпеса с другими заболеваниями, проявляющихся эрозиями и язвами половых органов. К таковым относятся ЗППП (сифилис, венерическая лимфогранулема, донованоз, мягкий шанкр), а также системные заболевания (СКВ, саркоидоз). Болезнь Бехчета также проявляется язвами половых органов и полости рта и может сопровождаться увеитом и неврологической симптоматикой. Диагноз ставят методом исключения.
Лечение. При первичном генитальном герпесе у небеременной проводят пятидневный курс лечения ацикловиром по 200 мг 5 раз в сутки. Это позволяет предотвратить появление новых высыпаний и создает благоприятные условия для заживления уже имеющихся. Однако часто под диагнозом первичного герпеса скрывается рецидив заболевания. Достоверно различить эти патологические состояния не представляется возможным, поэтому в случае отсутствия герпеса в анамнезе лечение проводят как при первичной герпесвирусной инфекции. Данных, доказывающих безопасность ацикловира во время беременности, пока нет, однако, согласно имеющейся информации, ацикловир не увеличивает частоту пороков развития плода. Местное применение ацикловира в виде крема при генитальном герпесе неэффективно.
Своевременная диагностика герпеса у беременной весьма важна, поскольку имеется риск тяжелой внутриутробной инфекции с поражением кожи, печени и ЦНС.
Летальность при генерализованном герпесе новорожденных достигает 75 %, но своевременное назначение ацикловира снижает ее до 40 %. Подавляющему большинству случаев внутриутробной инфекции предшествует заболевание матери первичным генитальным герпесом за несколько недель до родов. В таком случае ребенок лишен протективных антител, и процесс склонен к генерализации инфекции или развитию герпетического энцефалита.
При заболевании первичным герпесом незадолго до родов необходима консультация педиатра и решение вопроса о кесаревом сечении, которое может предотвратить инфицирование ребенка при целом плодном пузыре либо при длительности безводного промежутка не более 4 ч. У матери берут мазок со дна эрозий, у новорожденного – из зева. Ему назначают в/в ацикловир.
262
При рецидиве генитального герпеса к моменту родов женщине раньше также предлагали кесарево сечение, однако настоящее время установлено, что риск инфицирования новорожденного в этом случае крайне мал, поэтому в большинстве клиник рецидив герпеса не рассматривают как показание к родоразрешению путем кесарева сечения. Из-за редкости этого осложнения не удалось также доказать эффективность назначения ацикловира беременной с рецидивом герпеса в качестве профилактики внутриутробной инфекции. Внутриутробная инфекция в I триместре беременности может окончиться самопроизвольным абортом.
Описан также врожденный герпес, проявляющийся микрофтальмией, хориоретинитом и микроцефалией.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (ЦМВ) относится к семейству герпесвирусов и поэтому способен вызывать латентно текущую инфекцию.
ВВеликобритании к ЦМВ восприимчивы около 40 % беременных. Вирус распространяется по органам дыхательной и мочеполовой систем и может присутствовать в моче в высокой концентрации. Заражение женщины обычно протекает бессимптомно или сопровождается слабовыраженными неспецифичными симптомами. Из-за этого точные цифры заболеваемости беременных ЦМВ-инфекцией остаются неизвестными, но, по предположительным оценкам, она составляет 1 на 200 беременных. В 40 % случаев происходит внутриутробное заражение плода. Имеются данные, что риск пороков развития плода выше при заражении в более поздние сроки беременности. У 90 % плодов инфекция протекает бессимптомно.
К основным симптомам внутриутробной цитомегаловирусной инфекции относятся микроцефалия, слепота и глухота. Среди других проявлений можно выделить пневмонию, хориоретинит, кальцификаты мозга и ВЗРП. Поскольку ЦМВ-инфекция у матери обычно протекает бессимптомно, заболевание у плода редко диагностируют до рождения. Вероятно, еще около 100 ежегодно рождающихся детей с нейросенсорной тугоухостью обязаны своим заболеванием внутриутробной ЦМВ-инфекции.
Попав в организм человека, ЦМВ размножается и выделяется из него на протяжении недель, месяцев. Проникая в лимфоциты, он сохраняется в организме человека на протяжении всей его жизни и поэтому может передаваться при переливании крови или трансплантации органов.
Время от времени происходит реактивация вируса, сопровождающаяся его выделением из организма хозяина через мочеполовые или дыхательные пути.
Встранах с умеренным климатом вирус обычно передается при тесном контакте, поцелуях и половых сношениях, ежегодно заражая около 1-2 % населения. В тропических странах подавляющее большинство населения заражается в детстве, причем 60-70% – в течение первых 6 мес. жизни, остальные – к 5 годам жизни. Таким образом, в этих странах лишь очень малая доля беременных восприимчива к цитомегаловирусу.
Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у ребенка
263
включают в себя гепатоспленомегалию, желтуху и пурпуру.
Диагноз врожденной ЦМВ-инфекции подтверждают выделением вируса в культуре клеток. Материалом для вирусологического исследования служат мазки из зева, моча, кровь или спинномозговая жидкость, взятые в течение первых 3 нед. жизни ребенка.
Дети могут длительное время выделять вирус, и поэтому его обнаружение в постнатальном периоде не доказывает недавнего заражения.
Серологически диагноз подтверждают по нарастанию титра антител класса IgG или IgM. Специфичные антицитомегаловирусные антитела класса IgM сохраняются в организме в течение нескольких недель или месяцев, класса IgA
– до года. Диагноз внутриутробной ЦМВ-инфекции может быть поставлен до рождения при амниоцентезе с последующим использованием пробы околоплодных вод для проведения ПЦР (поскольку известно, что вирус выделяется с мочой плода и, следовательно, накапливается в околоплодных водах). При наличии клинических проявлений врожденной ЦМВ-инфекции заболевание следует дифференцировать с другими, передающимися внутриутробно (в том числе с токсоплазмозом, краснухой, простым герпесом и сифилисом).
Лечение. Существуют специальные противовирусные средства для лечения ЦМВ-инфекции, к числу которых относятся ганцикловир и фоскарнет. Эти препараты назначаются в/в капельно и противопоказаны при беременности.
Специальные противовирусные средства для лечения цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир и фоскарнет – противопоказаны при беременности.
Они используются для лечения лиц, у которых ЦМВ активируется на фоне иммунодефицита (будь то вследствие ВИЧ-инфекции или после трансплантации органа), но не показаны для терапии больных детей с пороками развития. Таким детям может потребоваться проведение реабилитационных мероприятий.
ТОКСОПЛАЗМОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Toxoplasma gondii – паразит класса простейших, заражение которым происходит при контакте с кошачьим пометом или при употреблении плохо прожаренного мяса. Распространенность токсоплазмоза широко варьирует в зависимости от особенностей питания в тех или иных странах.
Так, во Франции более 70 % женщин заражаются токсоплазмой до беременности и приобретают иммунитет к токсоплазмозу еще до зачатия.
Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда по клиническому течению оно напоминает инфекционный мононуклеоз с появлением атипичных лимфоцитов в мазке крови и крайне редко приводит к скоротечно текущему пневмониту или летальному энцефаломиелиту. Как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе возможно поражение глаз в виде хориоретинита. При ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммунодефицита возможна реактивация токсоплазмоза, проявляющаяся множественными абсцессами головного мозга.
264
Вероятность внутриутробного инфицирования самая высокая при заражении женщины в III триместре беременности (токсоплазма проникает в организм плода в 75-90 % случаев), однако в это время заболевание протекает наиболее легко. Значительно тяжелее протекает инфекция у плода в I триместре беременности (чей риск при заражении матери в это время составляет лишь 10-25 %).
Риск тяжелых пороков развития плода при заражении в I триместре составляет 65 % и снижается практически до нуля к концу беременности.
К классической тетраде врожденного токсоплазмоза относятся гидро-
цефалия или микроцефалия, хориоретинит, судороги и кальцификаты мозга. Она свидетельствует об обширном поражении головного мозга, угрожающем жизни новорожденного. Однако чаще всего у детей с врожденным токсоплазмозом симптомы заболевания проявляются лишь через несколько лет после рождения. Массового обследования беременных на токсоплазмоз не проводится.
Лабораторная диагностика токсоплазмоза включает в себя как серологические, так и паразитологические методы. К серологическим методам относятся реакция с красителем Сэбина-Фельдмана и иммуноферментный анализ (с возможностью определения содержания антител класса IgM). Подтвердить токсоплазмоз можно биологическим методом, когда биологический материал (пунктаты лимфоузлов, спинномозговая жидкость) вводят мышам, у которых токсоплазма размножается и становится доступной для обнаружения. Высокий титр антител, полученный в реакции с красителем СэбинаФельдмана (1:500 и выше), свидетельствует в пользу текущей инфекции, но не подтверждает ее, поскольку он может оставаться таковым в течение нескольких лет после излечения от заболевания. Антитела класса IgM часто сохраняются в течение нескольких месяцев после окончания заболевания.
Предположительный диагноз врожденного токсоплазмоза может быть поставлен ребенку с характерными клиническими проявлениями и повышенным титром антител к токсоплазме.
Если титр антител сохраняется на высоком уровне в течение, как минимум, 6 мес., диагноз можно считать подтвержденным. Наличие антител класса IgM в пуповинной крови не свидетельствует о наличии внутриутробной инфекции, поскольку антитела могли попасть в кровоток плода в результате фе- то-материнской трансфузии, в этом случае необходимо повторное исследование. Отсутствие специфичных IgM не исключает диагноза врожденного токсоплазмоза.
Лечение. Взрослым с активно текущим токсоплазмозом назначают комбинацию сульфадиазина и пириметамина. Однако, поскольку пириметамин потенциально тератогенен, использовать его в I триместре беременности не следует. Вместо пириметамина беременным можно назначать спирамицин, который менее токсичен и лишен тератогенного эффекта. Беременным можно назначать спирамицин, который менее токсичен и лишен тератогенного эффекта. Спирамицин назначают по 2-3 г/сут. в течение 3 нед. Хотя показано, что
265