Материал: KNIGA_Akusherstvo

фекционную эритему, известную также под названием "пятая болезнь" или "синдром следов от пощечин".

Клиника. У 25 % взрослых и более чем у 50 % детей инфекция протекает бессимптомно. У других отмечаются макулярная сыпь, недомогание, возможна тяжелая артралгия. Примерно в 15 % случаев заболевания беременных происходит инфицирование плода. Это сопровождается продолжительной анемией, которая может привести к водянке плода. Возможно спонтанное излечение; в противном случае может потребоваться внутриутробное переливание компонентов крови. Вирус не обладает тератогенным эффектом.

Диагноз парвовирусной инфекции подтверждают обнаружением в сыворотке матери специфичных антител класса IgM или доказательством сероконверсии (выявлением специфичных антител класса IgG в крови женщины, если они отсутствовали в предыдущих анализах). Эти исследования нужно назначить беременным с клиническими проявлениями заболевания или при обнаружении водянки плода. Этиотропного лечения не разработано. Необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием плода с помощью УЗИ.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая (varicella-zoster) относится к семейству герпесвирусов. Он легко передается от больного человека к здоровому. Поэтому подавляющая часть взрослого населения имеет иммунитет после перенесенной ранее ветряной оспы. Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации вируса. Она может произойти и во время беременности, но не представляет никакой угрозы для плода.

Клиника. Заболевание передается воздушно-капельным путем, инкубационный период продолжается около 2 нед. У детей ветряная оспа протекает достаточно легко, часто сопровождаясь лишь единичными высыпаниями. У взрослых обычно выражен продромальный период, во время которого больные жалуются на головную боль, ломоту в теле, недомогание. Позже появляются высыпания, проходящие в своем развитии стадии пятна, папулы, везикулы, а затем корки. Поскольку элементы сыпи появляются постепенно, на коже одновременно можно видеть разные стадии их развития (полиморфизм сыпи). Сыпь преимущественно располагается на туловище пациента. Если клиническая картина не позволяет однозначно поставить диагноз, можно провести морфологическое (электронная микроскопия) или вирусологическое исследование содержимого везикул. Попав в организм, вирус проникает в чувствительные и двигательные нервные клетки, где сохраняется в течение неограниченно длительного времени. Такая латентная инфекция может реактивироваться, вызывая опоясывающий лишай.

Беременные более тяжело переносят ветряную оспу; у них может развиться пневмонит, угрожающий (особенно курильщицам) летальным исходом.

Раннее в/в введение ацикловира облегчит течение заболевания, однако в тяжелых случаях может потребоваться интенсивная терапия.

Вирус varicella-zoster может поражать ребенка двояким образом. Если женщина заболевает ветряной оспой до 20-й недели беременности, имеет-

271

ся некоторый риск (около 1 %) внутриутробного заражения плода. В таком случае возникают пороки развития – недоразвитие конечностей, кожные рубцы и поражение ЦНС. Поэтому при контакте беременной с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем необходимо определить ее иммунный статус и в случае отсутствия антител к вирусу varicella-zoster назначить специфичный иммуноглобулин. Роль антивирусных препаратов для профилактики внутриутробной инфекции не доказана.

С другой стороны, если мать заболевает в период от 2 дней до родов до 5 дней после родов, у ребенка (который, в отсутствие специфичных материнских антител, восприимчив к вирусу) может развиться ветряная оспа. Ветряная оспа новорожденных – это достаточно опасное заболевание, хотя имеющиесяся данные о 30 % летальности явно завышены. Поэтому детям, рожденным при наличии ветряной оспы у матери, незамедлительно вводят иммуноглобулин против вируса varicella-zoster, а если она возникает в первые месяцы жизни – назначают в/в введение ацикловира.

Диагноз ветряной оспы обычно ставят на основании клинической картины, хотя иногда требуется подтверждение с помощью электронной микроскопии или вирусологического исследования. В начале заболевания результаты серологических тестов отрицательны, поэтому единственная полезная информация, которую может получить от них врач, – это то, что женщина восприимчива к инфекции. Ветряную оспу следует дифференцировать от других острых вирусных инфекций, также проявляющихся кожными высыпаниями.

Натуральная оспа – заболевание, наиболее близко напоминающее ветряную оспу, – в настоящее время искоренена. Имеются, однако, другие заболевания, которые можно принять за ветряную оспу, например герпетиформная экзема.

СИФИЛИС– общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, вызывающее поражение кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и сопровождающееся иммунобиологической перестройкой макроорганизма.

Сифилис встречается во всех частях земного шара. Чаще всего им страдают молодые люди в возрасте наибольшей сексуальной активности (20-40 лет), хотя в последние годы отмечается тенденция к «омоложению» инфекции с увеличением заболеваемости среди подростков 14-16 лет и моложе.

Факторами, способствующими росту инфекции, являются войны, снижение уровня жизни людей, алкоголизм, наркомания, широкое распространение коммерческого секса и нестандартной половой ориентации, ослабление семейных связей, неразвитость системы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), лечение у некомпетентных врачей и самолечение.

Пути передачи:

половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования) – заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки),

трансплацентарный (внутриутробное заражение, ведущее к развитию

272

врожденного сифилиса), трансфузионный, бытовой, профессиональный.

Этиология. Возбудитель сифилиса – микроорганизм из семейства Spirochaetaceae, рода Treponema, получивший наименование «бледной» трепонемы (Treponema pallidum) ввиду весьма слабой способности воспринимать окраску как в нативном, так и в фиксированном состоянии.

Патогенез. В отличие от других спирохет, T. pallidum – тканевый паразит, способный проникать в клетки и их ядра, сохраняя при этом жизнеспособность. Указанный феномен (незавершенный фагоцитоз) лежит в основе длительного хронического течения заболевания. Поскольку T. pallidum относят к факультативным анаэробам, она хорошо размножается в лимфоидной, нервной и соединительной ткани, где может находиться в спириллярной (высоко патогенной) форме, или же в формах длительного выживания (L-формы, цисты, зерна). Последние устойчивы к антибиотикам и АТ, их обнаруживают обычно при скрытых и поздних формах сифилиса. Наоборот, на ранних стадиях заболевания T. pallidum присутствует в тканях в основном в спириллярной форме, будучи основным объектом бактериологической диагностики наиболее заразных форм сифилиса: первичного, вторичного свежего и рецидивного. Вследствие иммуноаллергической перестройки макроорганизма в ответ на присутствие возбудителя на ранних стадиях заболевания формируются клеточные инфильтраты в органах и тканях, а в позднем периоде возникают инфекционные гранулемы. Наличие последних в коже приводит к рубцовым изменениям, а образование и последующий распад гранулем в жизненно важных органах может привести к гибели больного.

Осложнения. Одно из наиболее ранних и грозных осложнений сифилиса

– патология нервной системы, протекающая на ранних стадиях с поражением мозговых оболочек и сосудов (ранний нейросифилис), на поздних – с признаками деструкции клеток серого вещества головного мозга и развитием слабоумия (прогрессирующий паралич), а также с деструкцией проводящих путей спинного мозга, расстройством функции тазовых органов и резкими болями (спинная сухотка).

Скрининг

1.Профилактическое обследование населения – реакция микропреципитации (РМП), или аналог – плазмореагиновый тест (RPR), или иммуноферментный анализ (ИФА), или реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).

2.Обследование больных в стационарах, беременных (в том числе направляемых на искусственное прерывание беременности), доноров – РМП + ИФА или РМП + РПГА.

Клиника. Инкубационный период начинается с внедрения через слизистую оболочку или поврежденную кожу возбудителя сифилиса и заканчивается появлением первичного аффекта, составляет в среднем 3-4 нед., может быть от 10 до 190 дней.

273

Первичный сифилис. При сборе анамнеза выясняют:

давность появления эрозии/язвы на коже/слизистых оболочках; наличие субъективных ощущений в области эрозии/язвы; применялись ли антибактериальные и антисептические средства (эф-

фект);

время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения до появления шанкра;

обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз «сифилис» с указанием стадии заболевания.

В месте внедрения бледных трепонем развивается твердый шанкр – эрозия/язва диаметром от 2-3 мм (карликовый шанкр) до 1,5-2 см (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, часто с блюдцеобразным углублением, со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании шанкра плотноэластический инфильтрат; сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангитом; может быть единичным и множественным; при присоединении вторичной инфекции болезненным; генитальным, парагенитальным и экстрагенитальным; атипичным – индуративный отек, шанкрпанариций и шанкрамигдалит.

Вторичный сифилис. При сборе анамнеза выясняют:

давность появления высыпаний на коже/слизистых оболочках, выпадения волос;

наличие субъективных ощущений в области высыпаний, первый ли это случай высыпаний, сколько их было;

был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли; было ли раннее поражение кожи/слизистых оболочек половых органов;

обследован ли половой партнер венерологом и поставлен ли диагноз «сифилис» с указанием стадии заболевания;

время, прошедшее с момента полового контакта с предполагаемым источником заражения до появления высыпаний на коже и/или слизистых оболочках;

имеются ли в семье несовершеннолетние дети.

Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции и проявляется:

высыпаниями на коже [розеолезный (пятнистый), папулезный (узелковый), пустулезный (гнойничковый) и везикулезный сифилиды] и/или слизистых оболочках (ограниченные и сливные розеолезные и папулезные сифилиды);

лейкодермой (пятнистая, сетчатая, мраморная), алопецией (мелкоочаговая, диффузная, смешанная);

возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов и систем.

Третичный сифилис. При сборе анамнеза выясняют:

давность появления специфических высыпаний на коже/слизистых

274

оболочках, наличие/отсутствие субъективных ощущений в области высыпаний;

эффект местной или системной терапии в случае применения; первый ли это случай высыпаний, сколько их было, когда; был ли ранее поставлен диагноз «сифилис», когда, лечился ли;

когда последний раз проходил обследование на сифилис (нетрепонемные – НТТ и трепонемные – ТТ тесты);

обследован ли половой партнер венерологом, результаты обследова-

ния.

Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов и систем.

Скрытый сифилис. Различают ранний (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (свыше 2 лет) и неуточненный, как ранний или поздний скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений сифилиса. Диагноз основывается только на данных серологического обследования.

Врожденный сифилис. Возникает вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный), так и без них (скрытый).

Ранний врожденный сифилис с симптомами. Сбор анамнеза прово-

дится у матери или законного представителя ребенка:

выясняются сроки диагностики и адекватность лечения сифилиса у матери;

срок гестации, на котором произошли роды; масса и длина тела новорожденного (при массе тела менее 2500 г и

длине тела менее 45 см ребенок считается недоношенным).

Характеризуется 3 группами симптомов:

1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:

сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера,

специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии), остеохондрит длинных трубчатых костей Вегенера (I, II и III стадии), выявляется при рентгенологическом исследовании;

2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:

папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации эрозивные папулы и широкие кондиломы;

розеолезная сыпь (встречается редко); рауцедо;

275