Материал: KNIGA_Akusherstvo
увеличение периода полувыведения метилксантинов (теофиллина).
Факторы, неблагоприятно влияющие на течение БА при беременно-
сти:
физиологическая гипервентиляция (скорее всего, вследствие снижения чувствительности дыхательного центра к углекислоте, повышения его активности из-за повышенной концентрации прогестерона);
гиперреактивность бронхиального дерева (как результат усугубления вненадпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности при гиперэстрогении);
увеличение продукции аденозина, активация Т-супрессоров, наличие антигенов плода;
снижение противовирусного иммунитета, повышение риска респираторных инфекций;
снижение содержания прогестерона, увеличение продукции эстрогенов, угнетение образования андрогенов, преимущественно в последнюю неделю перед родами;
повышение чувствительности α-адренорецепторов; снижение чувствительности к кортизолу за счет конкуренции с други-
ми гормонами;
увеличение продукции ПГ F 2α;
уменьшение резервного объема выдоха и его приближение к форсированной остаточной емкости может быть причиной спадения бронхов;
повышение уровня эозинофильного катионного протеина.
Обследование беременных с бронхиальной астмой необходимо прово-
дить в специализированных стационарах и родильных домах, имеющих возможность наряду с консультацией специалиста-пульмонолога осуществить современные инструментальные и биохимические исследования.
При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и ее родственников. Необходимо уточнить особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных), узнать, курит ли пациентка или члены ее семьи/коллеги по работе.
Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.
Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В
период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащенное дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жесткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.
Лабораторные исследования. Согласно Национальным рекомендациям РФ, для своевременной диагностики осложнений гестации показано определе-
156
ние уровня АФП, β-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.
Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
Контроль коагулограммы, определение индуцированной и спонтанной агрегации тромбоцитов, обследование на наличие аутоиммунных заболеваний, в частности АФС (при наличии изменений в коагулограмме).
Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко-Лейдена и эозинофильных клеток.
Обследование беременной на наличие урогенитальных инфекций (бактериоскопическое изучение мазков, бактериологическое и вирусологическое обследования).
Для оценки состояния плода рекомендуется фетометрия, допплерометрия плодово-плацентарно-маточного кровотока, КТГ и оценка БПП.
Инструментальные исследования:
1.Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объема форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
2.ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.
Профилактика осложнений беременности при БА. Пациентки с БА нуждаются в планировании беременности, тщательном обследовании в период беременности, а также адекватном лечении БА, которое должно обеспечить отсутствие обострений и клинических проявлений астмы.
Прегравидарная подготовка должна включать в себя обследование у врача акушера-гинеколога и у пульмонолога.
Пульмонолог проводит исследование функций внешнего дыхания, оценку состояния больной для определения необходимого объема специфической базисной терапии легочного заболевания с целью его максимальной компенсации еще до наступления беременности. Одно из обязательных звеньев контроля эффективности проводимого лечения – ведение беременной дневника пикфлоуметрии.
При обследовании у врача акушера-гинеколога особое внимание следует уделить обследованию женщин с БА, планирующих беременность, и уже беременных с БА на хламидиоз, уреаплазменную, микоплазменную инфекции и т.д., провести вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ и др.). При выявлении инфекции проводят курс антибактериальной и противовирусной терапии.
При планировании беременности следует учесть возможные сезонные обострения БА.
Очень важно исключение как активного, так и пассивного курения при планировании, а также во время беременности.
Диспансерное наблюдение беременной с БА. Обследование беремен-
ных с бронхиальной астмой необходимо проводить при первом посещении
157
женской консультации, в 18-20, 28-32 нед. и при доношенной беременности перед родами, а также после завершения курса терапии осложнений беременности, для оценки ее эффективности и уточнения тактики дальнейшего ведения. Обязательно наблюдение пациентки во время беременности терапевтом женской консультации, при необходимости консультирование – пульмонологом, аллергологом.
Особенности лечения БА во время беременности. Терапия БА в пери-
од беременности обязательна. Существуют препараты для лечения БА, разрешенные для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Пациентке необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.
К главным задачам лечения бронхиальной астмы у беременных относят нормализацию ФВД, профилактику обострений бронхиальной астмы, нейтрализацию побочных эффектов противоастматических средств, купирование приступов бронхиальной астмы.
Лечение БА у беременных проводят по тем же правилам, что и у небеременных. Основные принципы: увеличение или уменьшение интенсивности терапии по мере изменения тяжести заболевания, учет особенностей течения беременности, обязательный контроль течения болезни и эффективности назначенного лечения методом пикфлоуметрии, предпочтительное использование ингаляционного пути введения медикаментозных препаратов.
Согласно рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA, 2015) и Федеральным рекомендациям по лечению БА (2013), лечение БА во время беременности включает в себя:
a.использование короткодействующих β2-агонистов или их комбинации
сипратропия бромидом по обычным показаниям во время беременности;
b.использование пролонгированных β2-агонистов по обычным показа-
ниям;
c.назначение ингаляционных кортикостероидов по обычным показани-
ям;
d.использование оральных и в/в теофиллинов по обычным показаниям;
e.использование стероидных таблетированных препаратов по обычным показаниям, если есть признаки тяжелой астмы, пероральные глюкокортикостероиды не должны быть исключены из-за беременности;
f.прием антагонистов лейкотриенов у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других препаратах.
Лечение обострения астмы у беременных. Назначается терапия обост-
рения астмы так же, как у небеременных, включая системные стероиды и сульфат магния.
Тяжелое обострение астмы у беременных требует неотложных мероприятий и должно лечиться в стационаре. Назначают высокие дозы кислорода не-
158
медленно для поддержания сатурации 94-98%. Рекомендуется наблюдение за состоянием плода (фетометрия, допплерометрия плодово-плацентарно- маточного кровотока, КТГ, БПП). Для женщин с плохим контролем астмы необходим контакт между терапевтом (пульмонологом) и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением астмы в реанимационное отделение.
Лечение астмы во время родов:
–Если женщине показана анестезия, региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.
–Простагландины F2α, из-за риска вызвать бронхоспазм, используются с большой осторожностью и только в экстренных ситуациях.
–Необходимо информировать женщин о следующем:
Несмотря на то, что приступы БА во время родов встречаются редко, необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов.
–Женщины, которые получали пероральные глюкокортикоиды в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х нед. перед родами, должны быть переведены на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 ч. во время родов.
–Вне обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям.
В послеродовом периоде женщинам рекомендуется грудное вскармливание. Должна применяться базисная противоастматическая терапия как обычно.
Туберкулез легких – это специфическое инфекционновоспалительное заболевание с преимущественным деструктивным поражением легочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулеза. К возбудителям туберкулеза относят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum. Эти три вида микобактерий объединяют в комплекс Mycobacterium tuberculosis. Путь передачи возбудителя – воздушно-пылевой.
Формы заболевания
Туберкулез легких в МКБ-10: А15.0-А15.3; А16.0-А16.2
Туберкулез легких:
1 – очаговый туберкулез;
2 – инфильтративный туберкулез;
3 – казеозная пневмония;
4 – туберкулема легких;
5 – кавернозный туберкулез;
6 – фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
7 – цирротический туберкулез легких;
8 – диссеминированный туберкулез Очаговый туберкулез легких определяется по наличию небольшого чис-
ла очагов продуктивного характера, локализованных на ограниченном участке одного или обоих легких в пределах одного-двух сегментов. К очаговым фор-
159
мам относятся «мягкоочаговые» процессы с размером очагов до 10 мм и фиб- розно-очаговые образования с признаками активности. При отсутствии активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные туберкулезные изменения.
Инфильтративный туберкулез легких имеет место в тех случаях, когда
влегких выявляют воспалительные изменения экссудативного характера с наличием или отсутствием деструкции.
Казеозная пневмония характеризуется преобладанием казеификации в легочной ткани в доле легкого и более. При казеозной пневмонии состояние больного тяжелое, имеют место выраженные симптомы интоксикации.
Туберкулема легких объединяет различные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы в легких величиной более 10 мм. Выделяют туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные, «псевдотуберкулемы» (заполненные каверны). Дифференциируют мелкие туберкулемы (до 20 мм в диаметре), средние (20-40 мм в диаметре) и крупные (более 40 мм в диаметре).
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани; может возникать из инфильтративных, диссеминированных, очаговых форм, а также при распаде туберкулеза.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких имеет место тогда, когда раз-
вивается фиброзная каверна с появлением выраженных фиброзных изменений
вее окружении; характерно наличие очагов бронхогенного отсева, развитие пневмосклероза, эмфиземы и бронхоэктазов. Возникает из инфильтративного, кавернозного и диссеминированного тубертулеза в случае их прогрессирования, может быть одно- и двусторонним, с развитием одной или множества каверн.
Цирротический туберкулез легких возникает при разрастании грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, реже – туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Активные туберкулезные изменения в легких сохраняются, могут возникать обострения и спорадическое бактериовыделение. В отличие от цирротического туберкулеза, при туберкулезном циррозе легкого признаки активности отсутствуют.
Диссеминированный туберкулез легких возникает в результате распространения микобактерии туберкулеза (МБТ) гематогенным, бронхогенным и лимфогенными путями; может быть острым, подострым и хроническим.
Группы риска и скрининг во время беременности
Риск развития активного туберкулеза повышается на фоне силикоза, лимфом, лимфогранулематоза, лейкозов и других злокачественных новообразований, гемофилии, СД 1-го типа, иммуносупрессивной терапии, истощения. Кроме того, важна регистрация контактов беременной с больными туберкулезом.
160