Материал: KNIGA_Akusherstvo

других элементов воспаления, иммунных комплексов, которые становятся источником эмболии.

Этиология. Возбудителями инфекционного эндокардита при беременности чаще всего являются Streptococcus viridans (до 70 %), стафилококк эпидермальный или золотистый, энтерококки; реже заболевание вызывают грамотрицательные бактерии (сальмонелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла), другая микробная флора и грибы (кандиды, гистоплазмы, аспергилы, бластомицеты).

В патогенезе инфекционного эндокардита при беременности важнейшее значение имеет преходящая бактериемия, возникающая при любых операциях на инфицированных тканях, стоматологических вмешательствах, эндоскопии с биопсией, выскабливании полости матки, акушерских вмешательствах (кесарево сечение, щипцы, ручное вхождение в полость матки и т, д.), урологических манипуляциях. Источником бактериемии могут быть и эндогенные очаги инфекции, в том числе и измененные ткани клапанов и пристеночного эндокарда.

Инфекция, развивающаяся на клапанах, и поврежденные ею ткани становятся причиной иммунных нарушений в организме, в результате чего поражаются многие органы и системы (нефрит, артриты, васкулит, гепатит и др.). Другим механизмом поражения многих органов являются эмболии с дальнейшим развитием инфарктов (почек, селезенки, легких, головного мозга).

Классификация

Активность процесса: активный, неактивный.

Эндокардит естественных клапанов:

–первичный, возникающий как первичное заболевание предварительно интактных клапанов (часто встречается у инъекционных наркоманов);

–вторичный, развивающийся на фоне предыдущей патологии сердца (приобретенные пороки сердца, врожденные пороки сердца, после операций на сердце, кардиомиопатии, травма, инородные тела).

Эндокардит протезированного клапана:

–по локализации (аортальный клапан, митральный клапан, трехстворчатый клапан, клапан легочной артерии, эндокард предсердий или желудочков);

–по возбудителю;

–по стадии клапанного порока; стадии СН.

–по осложнениям.

Симптомы инфекционного эндокардита при беременности

Выделяют две клинические формы инфекционного эндокардита при беременности: подострый (затяжной) и острый. Подострый эндокардит встречается существенно чаще.

Инфекционный эндокардит у беременных протекает очень тяжело и может приводить к материнской смерти. Даже при адекватном и своевременном лечении инфекционный эндокардит часто сопровождается тяжелыми осложнениями (СН, эмболии с инфарктами разных органов, гнойный перикардит, внутрисердечные абсцессы, септические аневризмы церебральных артерий,

146

брюшной аорты и др.); при отсутствии лече-ния инфекционного эндокардита, как правило, приводит к смерти. У 10-15 % больных инфекционный эндокардит при беременности рецидивирует.

Симптоматика инфекционного эндокардита при беременности разнообразна. Включает гектическую лихорадку с ознобом; потливость, особенно ночью; анорексию; артралгии; кожные проявления (кровоизлияния, петехиальная сыпь, узелки Ослера); петехии на конъюнктиве (симптом Либмана), слизистой оболочке рта и неба; увеличение селезенки; поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит); легких (инфаркт, пневмония, легочный васкулит); центральной нервной системы (эмболия церебральных сосудов, абсцесс мозга, септические аневризмы, менингит, энцефалит и др.); значительное увеличение СОЭ гипохромную анемию.

Главным признаком инфекционного эндокардита при беременности является поражение сердца в виде появления или изменения характера шумов, зависящих от локализации эндокардита и наличия предыдущего порока, проявлений миокардита, перикардита, сердечной недостаточности.

Диагностика основывается на характерных клинических данных, выявлении возбудителя в крови и вегетации на клапанах. Забор крови для посева необходимо делать трижды на протяжении суток и из разных вен. Результат посева может быть отрицательным при грибковом эндокардите, а также после 1-2 нед (иногда 2-3 дней) антибактериальной терапии.

Необходимый объем диагностических мероприятий:

общий анализ крови (увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз) и мочи (гематурия);

посевы крови на стерильность (положительная гемокультура); ЭКГ (нарушение ритма и проводимости);

Эхо КГ (наличие вегетации, появление недостаточности клапанов, признаки систолической дисфункции);

рентгенография органов грудной клетки (увеличение соответствующих отделов сердца);

консультация кардиохирурга.

Ведение беременности. Наличие инфекционного эндокардита является показанием к прерыванию беременности независимо от срока.

Однако прерывание беременности никогда не должно быть экстренным. Как искусственный аборт, так и любое вмешательство в позднем сроке (интраамниальное введение, кесарево сечение) могут проводиться только на фоне адекватной антибактериальной терапии и лишь после нормализации температуры тела (в редких случаях после значительного снижения лихорадки) и устойчивого улучшения состояния больной.

Родоразрешение больных с инфекционным эндокардитом следует проводить через естественные родовые пути, заканчивая операцией наложения акушерских щипцов. Во время родов продолжают антибактериальную терапию. Инфекционный эндокардит при беременности – одно из тех заболеваний, которые рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению. Поэтому

147

к абдоминальному родоразрешению следует прибегать лишь по абсолютным (жизненным) показаниям со стороны матери (центральное предлежание плаценты, угроза разрыва матки и т. п.).

Лечение инфекционного эндокардита при беременности предусмат-

ривает продолжительное применение больших доз антибиотиков; используются также антикоагулянты, детоксикационные и симптоматические средства, иногда глюкокортикоиды.

Хирургическое лечение проводят:

1.при неэффективности медикаментозной терапии, при эндокардите искусственных клапанов, при рецидивах заболевания;

2.при осложнениях ИЭ (деструкция, перфорация, отрыв створок клапанов. разрывы хорд, внутрисердечные абсцессы, септическая аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующие эмболии, гнойный перикардит, обструкция клапана большими вегетациями).

Начинать лечение следует как можно раньше (сразу при установления диагноза), назначая сначала препараты эмпирически. Оптимальная комбинация для эмпирической терапии – антибиотики группы пенициллина + гентаминин или цефалоспорин. После получения результатов посевов крови возможна замена назначенных антибиотиков.

Стартовая терапия должна быть внутривенной и массивной (большие дозы антибиотиков).

Антибактериальная терапия должна быть продолжительной – не менее 4 недель при хорошем эффекте. В некоторых случаях (поражение искусственного клапана, митрального клапана, двух и более клапанов, продолжительное течение болезни к началу лечения) применение антибиотиков необходимо продолжить до 6 недель и даже дольше.

При отсутствии явного клинического улучшения на протяжении 3 суток антибиотики следует заменить. При эффективной терапии замену антибиотиков следует проводить каждые 3 недели.

Профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться при родоразрешении (независимо от способа и осложнений) или искусственном прерывании беременности у больных с искусственными клапанами сердца, осложненных родах или кесаревом сечении у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, кардиомиопатией, синдромом Марфана, миксоматозной дегенерацией митрального клапана.

Для профилактики используют: ампициллин 2 г, аугментин 1,2 внутривенно или внутримышечно за 30-60 минут до родоразрешения или прерывания беременности и через 8 часов после них.

Миокардит – это заболевание, для которого характерно воспаление миокарда, то есть сердечной мышцы. Причины воспалительного процесса могут быть инфекционного характера, а также воздействие токсического и аллергического компонента провоцируют развитие миокардита.

Этиология. Очень часто симптомы миокардита во время беременности появляются после перенесенных инфекционных заболеваний, а именно диф-

148

терии, брюшного тифа, бруцеллеза, туберкулеза, гнойно-септической инфекции, сыпного тифа, возвратного тифа, сифилиса, при паразитарных и протозойных инвазиях.

Чаще всего миокардит у беременных женщин возникает за 3-4 недели до родов, либо через 5-6 месяцев после рождения ребенка.

В основе воспалительного процесса при миокардите лежит аутоиммунный процесс, когда возбудитель инфекционного заболевания служит антигеном и провоцирует выработку антител, которые в дальнейшем повреждают миокард. В сердечной мышце начинается воспалительный процесс, образуются инфильтраты и в итоге, на месте воспаления образуется рубцовая ткань – развивается миокардиодистрофический кардиосклероз.

Клиническая картина. При возникновении миокардита у беременной женщины появляются симптомы интоксикации, недомогание, общая слабость, усталость, незначительное повышение температуры тела, одышка, которая нарастает при физической нагрузке, со временем появляются неприятные ощущения в области сердца, тяжесть, сдавливание. Может появиться бледность кожных покровов, сопровождающаяся акроцианозом, появляются отеки на ногах, учащается пульс.

При тяжелых запущенных формах миокардита у беременных быстро возникает сердечная недостаточность.

Диагностика. В анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В лейкоцитарной формуле можно обнаружить увеличение эозинофилов, так как аллергический компонент в развитии миокардита играет не последнюю роль.

При проведении ЭКГ в некоторых случаях при миокардите у беременных можно зарегистрировать признаки нарушения проводимости и гипоксии, но данные изменения выявляются не всегда.

Если ситуация требует проведения рентгенологического обследования при миокардите у беременной женщины, то выявляются изменения границ сердца, при тяжелых формах миокардита у беременных границы сердца равномерно увеличены. Многие беременные женщины боятся проходить рентгенологическое обследование, опасаясь за здоровье и развитие будущего малыша, но не стоит отказываться от исследования, так как миокардит – это серьезное заболевание, диагностировать которое необходимо, как можно раньше, что бы предупредить риск развития грозных осложнений. Риск от проведения рентгенологического обследования не настолько высок, как думают многие. При проведении исследования будет проводиться рентгенография грудной полости, а органы малого таза и матка, в которой находится ребенок, будет надежно защищена от воздействия рентген-излучения.

При проведении фонокардиографии отмечаются изменения 1 тона, регистрируется появление шумов.

Лечение миокардита сводится к этиологическому лечения и воздействию на возбудителя заболевания, параллельно с этим проводится лечение осложнений и симптоматическое лечение. Беременная женщина с диагнозом мио-

149

кардит должна получать лечение в стационаре. Беременной женщине показан постельный режим, щадящая диета с ограничением соли и жидкости. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя препаратами максимально безопасными для будущей матери и малыша, решение о чем лежит в компетенции лечащего врача.

Тактика ведения беременности и родов при миокардите сводится к то-

му, насколько выражены симптомы сердечной недостаточности. Консилиум врачей совместно с кардиологом решат вопрос о пролонгировании беременности и тактике родоразрешения.

Беременность настоятельно рекомендуется планировать на период ремиссии или полного излечения заболевания.

Чтобы миокардит не развился при уже существующей беременности, рекомендуется придерживаться мер его профилактики.

Профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, профилактической антибиотикотерапии перед стоматологическими, урологическими, гастроэнтерологическими (эндоскопия, колоноскопия), пульмонологическими (бронхоскопия) и другими вмешательствами. Важное значение имеет состояние иммунологической реактивности организма.

4.2Беременность и заболевания органов дыхания

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей.

Диагноз устанавливается на основании наличия в анамнезе следующих симптомов со стороны респираторной системы: хрипы, одышка, чувство стеснения в грудной клетке и кашель, которые изменяются с течением времени по интенсивности, включая вариабельную бронхиальную обструкцию, и часто обратимы спонтанно или под влиянием лечения («Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» пересмотра 2015 года (GINA, 2015 г.)).

Формы бронхиальной астмы

Согласно GINA (2015 г.), БА может быть:

аллергическая: наиболее легко распознаваемая форма БА, которая часто возникает в детском возрасте и связана с наличием в анамнезе у пациента либо у членов его семьи таких аллергических заболеваний, как экзема, аллергический ринит, пищевой или лекарственной аллергией; характеризуется наличием в индуцированной мокроте эозинофильного воспаления дыхательных путей, хорошо поддается лечению ингаляционными кортикостероидами;

неаллергическая: развивается у некоторых взрослых, клеточный профиль индуцированной мокроты этих пациентов может быть нейтрофильным,

150