Материал: KNIGA_Akusherstvo

эозинофильным или содержать лишь единичные клетки воспаления, часто хорошо поддается лечению ингаляционными кортикостероидами;

астма с поздним началом: развивается впервые у некоторых взрослых, как правило, у женщин, во взрослой жизни; пациенты не склонны к аллергиям, часто нуждаются в более высоких дозах ингаляционных кортикостероидов или относительно рефрактерны к лечению кортикостероидами;

астма с постоянным ограничением потока воздуха в дыхательных путях: у некоторых пациентов с бронхиальной астмой развивается постоянное ограничение воздушного потока, предположительно, вследствие ремоделирования дыхательных путей;

астма у пациентов с ожирением: у некоторых пациентов с астмой наблюдаются выраженные симптомы и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Таблица. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии

Классификация по МКБ-10:

J 45 Астма.

J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.

151

J 45.1 Неаллергическая астма. J 45.8 Смешанная астма.

J 45.9 Астма неуточненная.

О 99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

В соответствии с временными характеристиками бронхиальной об-

струкции, измеренными с помощью пиковой скорости выдоха (ПСВ) выделяют:

–интермиттирующую бронхиальную астму, характеризующуюся наличием редких, случайных респираторных симптомов и сопутствующего снижения ПСВ (за последний год) в сочетании с нормальными значениями ПСВ и нормальной/близкой к нормальной реактивностью дыхательных путей между эпизодами ухудшения состояния;

–персистирующую бронхиальную астму с характерными фазами обострения и ремиссии, разбросом дневных и ночных показателей ПСВ, частым появлением симптомов и стойкой гиперреактивностью дыхательных путей. У некоторых пациентов с длительной персистирующей бронхиальной астмой и необратимым компонентом обструкции не удается достичь нормальных показателей функций легких, несмотря на интенсивную терапию глюкокортикоидами.

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, ос-

нована на наименьшем объеме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии. Тяжелая БА – это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии, или БА, контроля которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982):

1. Этапы развития бронхиальной астмы:

–биологические дефекты у практически здоровых людей;

–состояние предастмы;

–клинически выраженная бронхиальная астма.

2.Клиника-патогенетические варианты бронхиальной астмы:

–атопический;

–инфекционно-зависимый;

–аутоиммунный;

–глюкокортикоидный;

–дизовариальный;

–выраженный адренергический дисбаланс;

–холинергический;

–нервно-психический;

–аспириновый;

–первично-измененная реактивность бронхов.

3.Тяжесть течения бронхиальной астмы:

–легкое течение;

152

–течение средней тяжести;

–тяжелое течение.

4.Фазы течения бронхиальной астмы:

–обострение;

–нестабильная ремиссия;

–ремиссия;

–стойкая ремиссия (более 2 лет).

5.Осложнения:

–легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.;

–внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Факторы, потенциально улучшающие течение БА:

обучение больных БА основным техникам мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценки состояния врачом;

применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой;

мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:

использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и поду-

шек;

замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы; замена тканевой обивки мебели на кожаную; замена гардин на жалюзи; поддержание в помещении низкой влажности;

предотвращение проникновения животных в жилые помещения; отказ от курения.

Факторы, потенциально ухудшающие течение БА

Эндогенные факторы:

–генетическая предрасположенность к атопии,

–генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности),

–пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин),

–ожирение.

Экзогенные факторы:

–аллергены,

–внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены,

–вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены,

–инфекционные агенты (преимущественно вирусные),

–профессиональные факторы,

–аэрополлютанты,

153

–внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др.,

–внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение),

–диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

Влияние БА на течение беременности и плод. Влияние беременности на течение БА. При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при неадекватном лечении частые приступы удшья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Влияние БА на течение беременности и плод напрямую связаны с тяжестью протекания БА у матери, наличием обострений БА во время беременности и адекватностью проводимой терапии. У женщин, имевших обострения БА во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток без обострений во время беременности.

При тяжелом течении бронхиальной астмы перинатальные осложнения регистрируют в 2 раза чаще, чем при легком течении астмы.

К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных БА относят:

–изменения фракция выдоха (ФВД);

–иммунные нарушения;

–нарушения гемостатического гомеостаза;

–метаболические нарушения.

Изменения ФВД могут быть причиной дистресса плода. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (напр., АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты, что может привести к высокой частоте воспалительных заболеваний органов малого таза у беременных, в результате чего повышается риск развития внутриутробной инфекции.

Аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами, что вместе с метаболическими изменениями (усиление перекисного окисления липидов, снижение антиокислительной активности крови и уменьшение активности внутриклеточных ферментов) приводит к плацентарной недостаточности и задержке развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВСсиндрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте.

Таким образом, у беременных с БА повышается частота рвоты беременных, угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, ЗРП, гипотрофии плода, дистресса и асфиксии плода при рождении, гестозов.

Как показали исследования Л.С. Логутовой и соавт. (2004), рождение ребенка с перинатальной патологией можно ожидать при снижении пиковой скорости выдоха < 55% от должной величины. При наличии гестоза у бере-

154

менной с бронхиальной астмой и регистрации при этом изменений ПСВ, перинатальную патологию можно прогнозировать с точностью до 94%. При сочетании снижения ПСВ менее 55% и ФЖЕЛ менее 63% от должных величин у всех беременных развивается перинатальная патология. При отсутствии снижения повышенной концентрации IgE на фоне проводимого лечения у беременных с бронхиальной астмой можно с точностью 86% ожидать развития осложненного течения беременности. Приблизительно в 1,5-2 раза повышается частота проведения кесарева сечения у беременных с БА.

БА развивается у 5% детей, рожденных матерью с БА, в первый год жизни, у 58% БА может проявиться в последующие годы. Риск развития БА увеличивается до 72%, если БА наблюдается у обоих родителей.

Таким образом, контроль БА важен во время беременности, как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений. Тщательное наблюдение является важной составляющей ведения беременной женщины со среднетяжелой и тяжелой астмой для сохранения хорошего контроля. Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка, и необходимо оказывать помощь в отказе от курения.

Бронхиальная астма может дебютировать или быть впервые диагностирована во время беременности, а тяжесть течения может изменяться с течением беременности.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Примерно 1/3 женщин сообщают об улучшении состояния, 1/3 – не отмечают изменения течения заболевания в период беременности, 1/3 – свидетельствуют об ухудшении состояния.

Более чем у половины беременных наблюдают обострение заболевания во время беременности. При этом чаще всего обострения бывают в III триместре беременности. При последующей беременности 2/3 женщин испытывают те же изменения течения заболевания, что и при первой беременности. БА протекает тяжелее при беременности плодом женского пола.

Во время беременности наблюдаются изменения в дыхательной системе, которые разнонаправленно влияют на течение БА.

Факторы, благоприятно влияющие на течение БА при беременности:

расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости, снижение сопротивления в дыхательных путях, особенно во второй половине беременности (скорее всего, как результат повышения уровня прогестерона);

потенцирование прогестероном действия β2-адреномиметиков; увеличение концентрации свободного кортизола (и увеличение в ре-

зультате этого количества и аффинности β-адренорецепторов), преднизолона, гистаминазы, ПГ Е, а также циклического АМФ;

повышение тонуса симпатической нервной системы (активация β- рецепторов бронхов), снижение тонуса парасимпатической нервной системы;

снижение концентрации гистамина в крови; снижение интенсивности иммунного ответа;

155