Материал: KNIGA_Akusherstvo

Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное потоотделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную температуру, а также кашель – сухой или с мокротой, одышку, боль в груди.

При появлении таких жалоб акушер-гинеколог женской консультации должен направить пациентку в противотуберкулезный диспансер.

В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, выполняют клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты ее исследуют на микобактерии туберкулеза бактериоскопическими и бактериологическими методами, дополнительно – с помощью ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности производят в сложных диагностических ситуациях в виде исключения, защищая плод просвинцованным щитом или фартуком.

При подозрении на туберкулез или подтверждении диагноза обследуют членов семьи беременной. Важную роль в диагностике туберкулеза при беременности играет флюорография членов семьи.

Особенности течения беременности и влияние на плод и новорож-

денного. При тяжелых деструктивных или диссеминированных формах туберкулеза в результате интоксикации и кислородной недостаточности чаще развиваются токсикозы первой и второй половин беременности, чаще наступают преждевременные роды. У новорожденных в большей степени выражено физиологическое снижение массы тела и медленнее идет ее восстановление. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового периода.

Клиническое значение у беременных имеет массивное поражение легочной ткани, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, а в отдельных случаях развивается РДС.

При туберкулезном процессе у беременных отмечают увеличение количества анемий, ранних и поздних гестозов, плацентарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод. Неосложненное течение беременности регистрируют почти у каждой второй беременной с туберкулезом.

Преждевременные роды при туберкулезе наблюдают в 6% случаев, а запоздалые роды крайне редки.

Туберкулез не оказывает влияния ни на один из периодов родов. Послеродовый период у родильниц в большинстве случаев имеет благо-

приятное течение.

От матерей, страдающих туберкулезом легких, около 80% детей рождаются практически здоровыми. В структуре патологии новорожденных, связанной с течением беременности, в большинстве случаев наблюдается замедление роста и гипотрофия плода. ВПР плода и родовые травмы встречаются не чаще, чем при физиологически протекающих беременности и родах.

Обследование беременных с туберкулезом легких

Данные физикального исследования при туберкулезе легких неспеци-

161

фичны. У большинства беременных с туберкулезом при аускультации изменений не обнаруживают, в остальных случаях над пораженными участками выслушивают влажные хрипы.

При лабораторных исследованиях чаще всего находят легкую анемию и лейкоцитоз, гиперглобулинемию, а иногда гипонатриемию. При туберкулезе во время беременности и после родов обнаруживают дефицит Т-хелперов, значительное угнетение функционального состояния нейтрофилов крови, увеличение числа CD8+ Т-лимфоцитов, а также увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов на фоне некоторого снижения активности иммуноглобулинов класса А и М.

К основным методам диагностики туберкулеза относят микроскопию, бактериологическое исследование, рентгенологические исследования и туберкулиновые пробы.

При подозрении на внелегочный туберкулез также показаны инвазивные диагностические процедуры.

Бактериоскопический метод включает прямую бактериоскопию мазков с патологического материала, окрашенных по Цилю-Нильсену, бактериоскопию методом флотации, люминесцентную микроскопию, фазовоконтрастную микроскопию. Метод окраски по Цилю-Нильсену позволяет определить МБТ, когда в 1 см3 мокроты содержится 5000-1000 МБТ при условии, если просмотрены 300 полей зрения. При незначительном количестве МБТ в мокроте бактериологический метод неэффективный. Метод флотации позволяет повысить содержание МБТ за счет образования пены в суспензии углеводорода и МБТ, на предметное стекло пена наносится несколько раз, после фиксации мазка проводится окраска по Цилю – Нильсену. Люминесцентная микроскопия основана на использовании специальных красителей (родамин, аурамин), которые окрашивают МБТ, в ультрафиолетовых лучах наблюдается характерное свечение. Метод на 10-15% повышает возможность выявления МБТ в сравнении с прямой бактериоскопией мазка, позволяя просмотреть большее количество полей зрения. Фазовоконтрастная микроскопия выявляет биологические изменения формы МБТ.

Золотой стандарт диагностики ТБ: клинико-рентгенологические исследования с подтверждением роста МБТ на плотных питательных средах.

Сейчас применяют также новые методы (радиометрический и метод олигонуклеотидных зондов) для идентификации возбудителя и обнаружения специфических участков ДНК микобактерий с помощью ПЦР.

Подозрение на туберкулез легких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Для улучшения визуализации показано проведение спиральной КТ, применение которой во время беременности остается дискутабельным. Ни один рентгенологический признак не считают патогномоничным.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности.

Особенности лечения во время беременности, в послеродовом перио-

162

де

Беременные с установленным диагнозом туберкулеза состоят на учете и находятся под наблюдением участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Нелеченый туберкулез у беременной женщины гораздо более опасен для плода, чем противотуберкулезное лечение беременной.

Среди беременных к группам высокого риска относят:

1.пациенток с недавно перенесенным туберкулезом – менее одного года после окончания лечения;

2.пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации;

3.беременных с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы;

4.беременных, имеющих контакты с больными туберкулезом;

5.беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Эти женщины с ранних сроков беременности должны наблюдаться аку- шером-гинекологом совместно с фтизиатром. Их необходимо госпитализировать при возникновении осложнений.

При обнаружении туберкулеза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию.

Плановую госпитализацию при туберкулезе проводят три раза: в первые 12 недель беременности, на 30-36 и 36-40 неделях. В остальные месяцы беременности лечение проводят в туберкулезном диспансере.

Противотуберкулезные средства подразделяют на препараты первого и второго ряда. Курс лечения включает двухмесячный первый этап (бактерицидный) и четырехмесячный второй этап (стерилизующий).

Лечение туберкулеза легких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации.

В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клинико-рентгенологическую динамику течения заболевания.

В период беременности и лактации в антибактериальной терапии нуж-

даются беременные:

сактивным туберкулезом легких в период беременности;

сдиагностированным активным туберкулезом в конце беременности или в послеродовом периоде;

с обострением или рецидивом туберкулезного процесса в период беременности.

Лечение туберкулеза у беременных, а также у кормящих матерей проводят в соответствии со стандартными режимами химиотерапии и индивидуализацией лечебной тактики.

При выборе препаратов нужно учитывать:

возможные побочные реакции на аминосалициловую кислоту и этио-

163

намид в виде диспепсических расстройств, поэтому их не следует назначать при токсикозе беременности;

эмбриотоксический эффект стрептомицина и канамицина, которые могут вызывать глухоту у детей, матери которых лечились этими препаратами;

возможный тератогенный эффект этамбутола, этионамида. Наименее опасным для беременной и плода является изониазид его на-

значают с лечебной целью и для профилактики обострений туберкулеза.

При обнаружении у беременной прогрессирующей туберкулемы, кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулеза с бактериовыделением не исключена возможность оперативного вмешательства на легком с целью быстрого прекращения бактериовыделения.

Показано санаторно-курортное лечение и фитотерапия, а также богатая белками диета.

Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ)

– условно выделяемая группа диффузных заболеваний бронхолегочной системы, клинически характеризующихся хроническим кашлем с выделением мокроты и (или) пароксизмальным либо постоянным затруднением дыхания.

Термин «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ) был предложен в 1958 г. на международном симпозиуме в Лондоне для группы заболеваний, включающей хронический бронхит, бронхиальную астму и эмфизему легких. Со временем понятие «ХНЗЛ» расширилось на основании объединения различных заболеваний в одну группу на основе их нетуберкулезной этиологии, общности многих патоморфологических и клинических проявлений.

Классификация. К хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ) относятся:

хронический бронхит; эмфизема легких; бронхиальная астма; хронический абсцесс легкого; бронхоэктатическая болезнь; хроническая пневмония;

интерстициальные болезни легких; облитерирующий бронхиолит; пневмофиброз (пневмоцирроз).

Взависимости от морфофункциональных особенностей повреждения воздухопроводящих и респираторных отделов легких выделяют обструктив-

ные и рестриктивные ХНЗЛ.

Воснове обструктивных заболеваний легких лежит нарушение дренажной функции бронхов с частичной или полной их обструкцией, вследствие чего увеличивается сопротивление прохождению воздуха.

Рестриктивные болезни легких характеризуется уменьшением объема

164

легочной паренхимы и уменьшением жизненной емкости легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстиции респираторных отделов, что сопровождается прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Хронический бронхит – хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового и производственного характера и/или инфекционным повреждением, характеризующееся перестройкой эпителиальных структур слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи и нарушением очистительной функции бронхов.

Эмфизема легких – это патологический процесс, характеризующийся расширением альвеол, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающийся деструктивными изменениями альвеолярных стенок (эластических волокон легочной ткани).

Хронический абсцесс легкого – длительно текущий нагноительный процесс, который является исходом острого гнойного или гангренозного абсцесса.

Критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму, по мнению Н.Путова, является отсутствие выраженного эффекта от интенсивного лечения в течение двух месяцев или же повторное обострение нагноения в остаточной полости гнойника.

Бронхоэктатическая болезнь – хроническое приобретенное, а в ряде случаев врожденное заболевание, характеризующееся локальным нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Хроническая пневмония – хронический воспалительный локализованный процесс в легочной ткани, морфологическим субстратом которого является пневмосклероз и (или) карнификация легочной ткани, а также необратимые изменения в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита, клинически проявляющийся рецидивами воспаления в одной и той же пораженной части легкого.

Интерстициальные болезни легких – это большая группа заболеваний различной этиологии, характеризующихся воспалительным поражением стенок альвеол (альвеолит) и окружающей их интерстициальной ткани. В настоящее время в эту группу включают более 130 заболеваний, но к интерстициальным заболеваниям легких не относят инфекционные заболевания легких известной этиологии и злокачественные опухоли (например, лимфогенный карциноматоз), при которых возможно появление сходной клинической симптоматики.

Облитерирующий бронхиолит – заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей», при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути диаметром менее 2-3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез.

Пневмосклероз – разрастание в легких соединительной ткани, возни-

165