кающее в результате различных патологических процессов. В зависимости от выраженности разрастания соединительной ткани различают фиброз, склероз, цирроз легких. При пневмофиброзе рубцовые изменения в легких выражены умеренно.
При пневмосклерозе происходит более грубое замещение легких соединительной тканью. При циррозе отмечается полное замещение альвеол, а также частично бронхов и сосудов дезорганизованной соединительной тканью. Пневмосклероз является симптомом или исходом ряда заболеваний.
Особенности клиники, диагностики во время беременности. В разви-
тии ХНЗЛ важную роль играют половые гормоны. У женщин ХНЗЛ встречаются в 3-7 раз реже, чем у мужчин. Возможными объяснениями этому может быть повышенный уровень эстрогенов и прогестерона, которые, в частности, повышают активность клеточного и гуморального иммунитета. Однако во время беременности заболевания инфекционной природы нередко протекают тяжелее.
Беременным очень важно разъяснить вред курения как активного, так и пассивного, необходимо рекомендовать одеваться в соответствии с погодой для профилактики обострений.
Обязательным при беременности (а еще лучше, на этапе ее планирования) является санация всех очагов хронической инфекции, в том числе, обследование и лечение зубов, придаточных пазух носа.
Обострение ХНЗЛ, как правило, возникает ранней весной и поздней осенью. Период обострения сопровождается кашлем с выделением мокроты, возможно возникновение затрудненного дыхания. Самочувствие больных определяется соотношением двух основных синдромов – кашлевого и интоксикационного (повышение температуры тела, головная боль, слабость, потливость и т.д.). Обострения также могут быть связаны с неадекватной физической нагрузкой или повышенным воздействием экзогенных факторов. По мере прогрессирования ХНЗЛ промежутки между обострениями становятся короче.
При обострении ХНЗЛ установлено нарушение функции внешнего дыхания с преобладанием обструктивных форм дыхательной недостаточности умеренной степени. ХНЗЛ у беременных сопровождается изменением функционального состояния микроциркуляции и компенсаторной перестройкой терминального отдела сосудистой системы.
Влияние на плод и новорожденного. ХНЗЛ во время беременности,
особенно при инфекционно-аллергическом генезе, повышают риск возникновения гестозов, угрозы прерывания беременности, угрозы преждевременных родов, дистресса плода.
При ХНЗЛ плацентарная недостаточность развивается в 2,3 раза, дистресс плода – в 1,4 раза, рождение детей в состоянии асфиксии – в 1,7 раза чаще, чем у беременных с неосложненным течением беременности.
Одной из причин нарушения состояния плода является ухудшение кинетики кислородного метаболизма у беременных с ХНЗЛ, степень которого уменьшается к концу беременности за счет улучшения бронхиальной прохо-
166
димости и повышения легочной вентиляции. Информативным диагностическим критерием кислородной задолженности тканей и угнетения тканевого дыхания у беременных с ХНЗЛ является снижение критической концентрации кислорода при хроническом бронхите до 3,5 ± 0,01 мм.рт.ст., при бронхоэктатической болезни до 2,2±4,3 мм.рт.ст.
Параллельно нарушению кислородного гомеостаза у беременных с ХНЗЛ происходит патологическая активация ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты организма. В условиях развившихся мембранных нарушений и изменений обменных процессов плацентарная недостаточность выявляется в 32,5%. Одним из основных звеньев патогенеза ХНЗЛ у беременных является патологическая активация кинин-калликреиновой системы, что выражается в увеличении уровня спонтанной эстеразной активности при параллельном уменьшении содержания в плазме прекалликреина. Повышение кининобразующей способности у беременных с ХНЗЛ способствует в 1,4 раза увеличению риска развития угрозы прерывания беременности.
При ХНЗЛ у беременной развивается хроническая относительная плацентарная недостаточность, которая морфологически проявляется преобладанием тканевых компенсаторно-приспособительных реакций, максимально выраженных в парацентральной и краевой зонах, над очаговыми повреждениями (некрозы, инфаркты, кровоизлияния) плацентарной ткани, возникающими обычно во время приступов и обострений ХНЗЛ.
Обострение ХНЗЛ в 82,2% способствует угрожающему прерыванию беременности и завершается преждевременными родами у 18,7% женщин.
Развитию осложнений беременности и перинатальной патологии способствуют обострения ХНЗЛ, сопровождаемые сужением просвета бронхов и нарушением газообмена (гиперкапния, гипоксемия). Среди общих эффектов имеет значение системное воспаление и наличие оксидативного стресса с повышенной концентрацией цитокинов и активацией клеток воспаления. При этом развивается ДВС-синдром. Все эти процессы приводят к гипоксии плода, метаболическим нарушениям в плаценте, микротромбозам и нарушению микроциркуляции с формированием плацентарной недостаточности. Внутриутробная инфекция у беременных с ХНЗЛ связана со снижением противовирусной и противомикробной защиты.
Беременность (16,2%) и роды (22,9%) у женщин с ХНЗЛ протекают с выраженными симптомами дистресса плода и новорожденного.
Частота осложнений беременности и родов у женщин с ХНЗЛ находится в прямой зависимости от тяжести и варианта бронхолегочного заболевания, степени нарушения функции внешнего дыхания и микроциркуля-торных изменений.
При ХНЗЛ среднетяжелого и тяжелого течения их частота превышает в 2- 3 раза соответствующие показатели в группах с легким течением заболевания. Для женщин, страдающих ХНЗЛ (судя по данным ультразвуковой плацентографии), характерен более ускоренный процесс эхографического созревания плаценты по отношению к сроку гестации, что является, по-видимому, отно-
167
сительно благоприятным, компенсирующим фактором развития плода. Послеродовый период больных с ХНЗЛ в 16,1% сопровождается обост-
рениями заболеваний легких и повышенной гнойно-септической заболеваемостью органов половой сферы.
Морфологически установлено, что фетоплацентарный комплекс у беременных с ХНЗЛ характеризуется развитием хронической относительной плацентарной недостаточности с выраженными компенсаторноприспособительными реакциями в ее структурах.
Молоко и молозиво у родильниц с ХНЗЛ имеет сниженную питательную ценность, что заключается в снижении уровня общих липидов, холестерина, фосфолипидов. Активация ПОЛ и снижение природных антиоксидантов могут вызвать неблагоприятные последствия для организма новорожденного. У новорожденных от матерей, больных ХНЗЛ, отмечается повышенная заболеваемость экссудативным диатезом (23,9%) и ОРВИ (17,3%). Последнее позволяет в системе диспансерного наблюдения в условиях детской поликлиники выделить этих детей в группу высокого риска по повышенной заболеваемости различного генеза.
Лечение ХНЗЛ в период беременности обязательно. Диспансерное на-
блюдение за беременными женщинами с ХНЗЛ должно осуществляться в условиях женской консультации совместно акушером-гинекологом и терапевтом (пульмонологом) и продолжаться также в послеродовом периоде.
Необходимо устранение факторов риска обострения заболевания, выявление очагов хронической интоксикации в верхних дыхательных путях с последующей их активной санацией, профилактику и лечение острых вирусных инфекций.
Беременным с ХНЗЛ показана трехкратная госпитализация в отделение патологии беременности:
вI триместре – для полного обследования и уточнения диагноза с оценкой состояния ФВД и степени воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности с учетом результатов обследования, составления индивидуального плана ведения беременности;
во II триместре – для контрольного обследования и лечения заболевания легких по рекомендации терапевта (пульмонолога);
в37-38 недель беременности – для оценки состояния патологического процесса в легких, состояния плода и выбора рационального метода родоразрешения с учетом тяжести ХНЗЛ.
В I триместре при наличии признаков бронхообструкции пульмонологом должна быть назначена бронхолитическая, противовоспалительная терапия с использованием ингаляционных β-адреномиметиков, холинолитиков и глюкокортикоидов. При наличии гнойной мокроты необходимо провести антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и возможного влияния лекарственных препаратов на плод.
Во II и III триместрах при бактериальной инфекции проводят антибак-
168
териальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. Возможно также внутривенное введение иммуноглобулина с последующим назначением интерферонов.
Вкомплексном лечении ХНЗЛ целесообразно применять эфферентные методы лечения, в частности, озонотерапию, лечебный плазмаферез.
Вродах показано обезболивание для профилактики аномалий родовой деятельности и кровотечения. Профилактика гипоксии плода, лечение аномалий родовой деятельности осуществляют общепринятыми методами.
Впослеродовом периоде в первые сутки родильнице следует назначить сокращающие матку препараты. Для профилактики обострений ХНЗЛ и гной- но-септических осложнений женской половой сферы всем женщинам необходимо в послеродовом периоде, а также после операции кесарева сечения проводить комплексную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия.
4.3Беременность и заболевания органов пищеварения и печени
Гепатит, цирроз, холецистит, желчекаменная болезнь.
Структура печени во время физиологической беременности не изменяется, в тоже время может наблюдаться нарушение ее функции. У беременных в сыворотке крови увеличивается содержание холестерина, значительно повышается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (за счет продукции этого фермента плацентой), развиваются гипопротеинемия, гипоальбуминемия и др. Обусловленность этих изменений очевидна, так как при беременности резко повышается нагрузка на печень за счет необходимости обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода. Помимо этого, начиная с конца I триместра, значительно увеличивается уровень гормонов, особенно половых, которые метаболизируются и инактивируются в печени.
Таким образом, при наличии заболеваний гепатобилиарной системы ком- пенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных.
При оценке функционального состояния печени у беременных с заболеваниями гепатобилиарной системы необходимо всегда исключать факто-ры, связанные непосредственно с беременностью.
Гепатит. Основным симптомом поражения печени у беременных является желтуха. Распространенность желтухи среди беременных составляет 1:1500. Причины желтухи – повышенное образование билирубина или нарушение его метаболизма в печени. Билирубин – эндогенный пигмент, который образуется в результате разрушения гемоглобина. Концентрация билирубина возрастает при повышенном разрушении эритроцитов (например, на фоне гемолиза или ДВС-синдрома). В печени билирубин связывается с глюкуроновой кисло-
169
той и выводится с желчью. В крови он присутствует в виде двух фракций: прямой (конъюгированный) и непрямой (неконъюгированный). Прямой билирубин, в отличие от непрямого, выделяется с мочой. Когда в крови повышается уровень прямого билирубина, моча окрашивается в желто-зеленый цвет. Повышение уровня билирубина в сыворотке может быть вызвано увеличением скорости образования этого пигмента (причины указаны выше) либо нарушением его метаболизма в печени. Когда концентрация билирубина в сыворотке превышает 2,5 мг%, появляется желтое окрашивание кожи и слизистых
– желтуха.
Заболевания, вызывающие дисфункцию печени у беременных, можно разделить на две группы:
1.встречающиеся только во время беременности (холестаз беременных, артериальная гипертония беременных, острая жировая дистрофия печени);
2.встречающиеся и вне беременности (вирусные и лекарственные гепатиты, желчнокаменная болезнь).
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией. Согласно определению Международного сообщества по изучению болезней печени цирроз рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов. Развивается в результате гепатитов, токсического поражения печени или метаболических нарушений. Заболевание характеризуется нарушением структурной организации печеночной ткани за счет фиброза и появления регенераторных узлов. Клинические проявления разнообразны – от легкой дисфункции печени до печеночной недостаточности и портальной гипертензии с асцитом и кровотечениями из варикозных вен пищевода и желудка. В результате нарушения обмена половых гормонов фертильность у таких больных понижена.
Беременность усугубляет течение цирроза, а он оказывает неблагоприятное действие на ее течение и исход.
У 20% больных отмечается ухудшение состояния. Прогноз для матери и плода зависит от течения заболевания до беременности, в частности от степени метаболических нарушений и наличия варикозного расширения вен пищевода.
Больным, страдающим циррозом печени, разрешать беременность не следует. Но в тех случаях, если она наступила и женщина отказывается от ее прерывания, женщину надо госпитализировать в стационар и проводить определение функционального состояния печени.
Варикозное расширение вен пищевода развивается при портальной ги-
пертензии. Самое частое осложнение – кровотечение – обычно развивается в III триместре беременности и связано с увеличением ОЦК. Портокавальное шунтирование, проведенное до беременности, значительно снижает риск кровотечения и улучшает прогноз для плода. Если варикозное расширение вен пищевода впервые обнаруживают во время беременности, проводят склероте-
170