Материал: KNIGA_Akusherstvo

–для уменьшения боли назначают спазмолитики: но-шпа – 2%, 2,0 мл, платифиллин 0,2% 1мл, баралгин-5 мл, папаверин 2%, 2,0 мл;

–в/в вводят 500мл растовора глюкозы+инсулин, 150-200 мл 0,25% раствора новокаина, раствора Рингера, реополиглюкин и т.д.;

–после нескольких суток отдыха кишечника, назначают, щадящую диету;

–чтобы обеспечить функциональный покой желчного пузыря, проводят аспирацию содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки через назогастральный зонд в прерывистом режиме;

– с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины, кефзол).

Если консервативная терапия не эффективна, вопрос об операции решается в течение первых 2-3 суток.

Беременным с хроническим холециститом необходимо соблюдать диету, которая должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных процессов: частое, дробное питание, диета №5. Постоянный прием желчегонных препаратов, в основном растительного происхождения (отвары лекарственных растений – бессмертника, кукурузные рыльца, мята, семена укропа), и лекарственные препараты: холосас ( экстракт шиповника), фламин (цветки бессмертника), минеральная вода («Ессентуки», «Нафтуся№1» и др.). Беременным с хроническим холециститом назначают адсорбенты и обволакивающие средства (сималдрант), для нормализации кишечника – бифидумбактерин, ферменты (панкреатин).

Родоразрешение. Тактику в отношении беременности выбирают индивидуально. Роды, как правило, проводят консервативно. Оперативное вмешательство только по акушерским показаниям.

Перинатальная смертность при этой патологии составляет 38%.

Прогноз. При неосложненном течении холецистита прогноз для матери и плода удовлетворительный.

Желчекаменная болезнь характеризуется образованием желчных камней в печени, желчном пузыре или желчных протоках. Фактически холецистит и желчекаменная болезнь – это звенья одного патологического процесса.

Образованию камней способствуют нейрогормональные изменения, происходящие во время беременности. Обострение заболевания в подавляющем большинстве наблюдений происходит во II триместре. Почти в половине случаев первые приступы во время беременности являются следствием скрыто протекавшей ранее желчнокаменной болезни. У больных женщин явления раннего токсикоза могут продолжаться до 22-30 недель беременности с развитием холестатического гепатоза.

Клинически заболевание проявляется в виде печеночной колики. Диагностика заболевания основывается на результатах клинико-

лабораторных исследований с использованием УЗИ.

Данное заболевание следует отличать от язвенной болезни желудка, острого пиелонефрита, острого аппендицита, панкреатита, правосторонней пневмонии, инфаркта миокарда, раннего токсикоза.

176

Лечение заболевания должно быть направлено на уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи, нормализации функции желчного пузыря и желчных протоков.

Препараты для растворения камней во время беременности противопоказаны ввиду доказанной их тератогенности.

При наличии камня в общем желчном протоке, симптомах острого холецистита и, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 недель, то следует решить вопрос об оперативном хирургическом лечении (холецистэктомия).

Желчнокаменная болезнь не является противопоказанием для сохранения беременности и, соответственно, она может быть пролонгирована.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. При необходимости проведения холецистэктомии, ее целесообразно выполнить во II триместре беременности. При доношенной беременности проводят родоразрешение через естественные родовые пути с последующей холецистэктомией.

Аппендицит и беременность

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит – самое частое заболевание брюшной полости. Чаще всего аппендицит возникает в I и II триместрах беременности, реже в III триместре. Обострение аппендицита наблюдается на 5-12 и 29-32 недели беременности. Деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде. Последствия для плода бывают плохими, если заболевание возникло во II триместре беременности.

Перфорация червеобразного отростка встречается в 12-14 % случаев, при этом длительность заболевания превышает 24 часа.

Классификация аппендицита у беременных:

А. Аппендикулярная колика. Б. Острый аппендицит:

1.Острый простой недеструктивный аппендицит

2.Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

В. Хронический аппендицит:

1.Резидуальный или остаточный аппендицит

2.Хронический рецидивирующий аппендицит

3.Первично хронический аппендицит

Ведущая роль в возникновении патологических изменений в червеообразном отростке во время беременности принадлежит смещению наверх и наружу слепой кишки увеличенной маткой, что приводит к перегибу, растяжению отростка. При этом происходит усиление нарушений микроциркуляции, наблюдается застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани. Нарушение кровообращения в стенке червеобразного отростка вызывает развитие инфекционных и деструктивных процессов. Смещение сальника наверх и гиперемия способствуют распространению процесса по всей брюшной полости. Во второй половине беременности не происходит осумкования

177

периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию сократительной деятельности, что в таких случаях приводит к прерыванию беременности.

Клиника и диагностика. Приступ начинается с острой боли в животе. Боль локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея), а выше – в подреберье.

Во время беременности, так и в послеродовом периоде (картину аппендицита принимают за послеродовую инфекцию) поставить диагноз аппендицита очень сложно. Боли при беременности не столь интенсивны, как вне ее. Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью и поздно обращаются к врачу, что приводит к позднему оперативному вмешательству.

Вродах распознать острый аппендицит очень трудно: боль, бывает, связывают со схватками, напряжение брюшных мышц слабо выражено. В таких случаях необходимо обратить внимание на локальную болезненность. Это,

прежде всего симптомы Ситковского или Бартомье-Михельсона.

Ванализах крови – нейтрофильный лейкоцитоз, который повышается при исследовании крови. А со 2-х суток повышается и СОЭ.

Вслед за болями появляется тошнота и иногда рвота. Температура тела повышается до 38°С, но может быть и нормальной. Наблюдается учащение пульса до 100 ударов в минуту. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Защитное напряжение мышц живота при пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, аппендикс находится сзади матки.

Симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление боли при положении больной на левом боку) не всегда говорят в пользу аппендицита.

Чаще определяется симптом Бартомье-Михельсона: усиление боли при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, не на левом, как у небеременных.

Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) возникает рано,

область его определения соответствует степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

Большое значение в диагностике имеет проведение УЗИ. Для улучшения визуализации червеобразного отростка разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота. Важным признаком аппендицита считается отсутствие перистальтики отростка, диаметр червеобразного отростка более 7 мм.

178

Новым подходом в диагностике аппендицита является и проведение допплеровского исследования кровотока в червеобразном отростке. При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком. При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в участке некроза отсутствуют, и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка. При этом не надо забывать, что другие воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота могут приводить к изменениям допплеровских кривых.

Дифференциальная диагностика. Клинические проявления аппендицита не отличаются от симптомов данного заболевания вне беременности, только в первой половине беременности.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с: Ранним токсикозом Угрозой выкидыша

Внематочной беременностью Почечной коликой Пиелонефритом Холециститом Панкреатитом Острым гастритом Пневмонией

Перекрутом ножки кисты яичника.

С увеличением срока беременности наблюдается более выраженное изменение клинических признаков аппендицита, процесс имеет более стертое течение, и в III триместре диагностика аппендицита данного заболевания наиболее сложна, так как брюшная стенка в этот период ригидная, вследствие перерастяжения ее увеличенной маткой.

Сегодня дифференциальная диагностика заболеваний, клиническая картина которых характерна для острого аппендицита, с помощью лапароскопии получает широкое применение. Диагностическая лапароскопия позволяет избегать неоправданного вмешательства.

Лечение. Ведение беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию до установления клинического диагноза рекомендуется осуществлять одновременно акушером-гинекологом и хирургом.

При подтверждении диагноза аппендицита, даже в легкой форме, необходима операция.

Хирурги придерживаются правила шире оперировать беременных с острым и хроническим аппендицитом на ранних сроках беременности. Ранняя операция при остром и хроническом аппендиците в I-м триместре беременности является профилактикой осложнений аппендицита на поздних сроках, что, несомненно, снижает угрозу жизни матери и плода. В послеоперационном периоде необходимо проводить сохраняющую терапию, так как существует вы-

179

сокий риск прерываний беременности.

Панкреатит и беременность

Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. Острый панкреатит рассматривают как асептическое воспаление с дальнейшим развитием некроза и присоединением вторичной инфекции.

Различают жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекроз.

Причины, приводящие к развитию панкреатита, делятся на три груп-

пы:

1.Механические (холедохолитиаз, воспалительные процессы, новообразования);

2.Нейрогуморальные (стресс, «гормональный» панекреатит у беременных в связи повышением стероидогенеза);

3.Токсико-аллергические (инфекция, влияние медикаментов, иммунобиологические нарушения).

Влияние беременности на функцию поджелудочной железы до конца не установлено.

Известно, что при беременности увеличивается секреция глюкагона. Секреция инсулина также повышается, особенно в конце беременности. Активность амилазы сыворотки, согласно одним сообщениям, не изменяется, согласно другим – увеличивается, достигая максимума к концу II триместра беременности. С помощью электрофореза белков сыворотки выделено два изофермента амилазы: P и S. Амилаза P образуется в поджелудочной железе, а амилаза S – в других органах и тканях. В связи с этим при повышении активности амилазы проводят электрофорез белков сыворотки для определения источника фермента.

Таблица. Классификация панкреатита

Острый панкреатит. Распространенность среди беременных составляет 1 на 3000-10 000. Заболевание, как правило, связано с желчнокаменной болезнью и чаще развивается в III триместре беременности.

По классификации А.Н.Бакулева и В.В.Виноградова выделяют:

180