Материал: KNIGA_Akusherstvo

1.острый отек;

2.панкреонекроз;

3.гнойный панкреатит.

Клиника и диагностика

Беременность не влияет на клиническую картину острого панкреатита.

В 70-90% случаев наблюдаются тошнота и рвота, которые не приводят к

облегчению. Часто наблюдается острая, интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину и связана с употреблением жирной и острой пищи. По мере развития заболевания появляются признаки интоксикации: тахикардия, повышается температура тела, гиперемия лица, сухость языка, гипотония, олигурия. Может развиться острая недостаточность печени. Панкреонекроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку.

Отмечаются положительные сипмтомы:

–симптом Керте (болезненность в эпигастральной области, где проектируется поджелудочная железа);

–симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу);

–симптом Грея Тернера (цианоз боковых поверхностей живота);

–симптом Каллена (цианоз в околопупочной области);

–парез кишечника;

–задержка выхода газов.

Дифференциальную диагностику проводят с:

–острым аппендицитом,

–расслаивающей аневризмой брюшной аорты,

–кишечной непроходимостью,

–острым холециститом,

–диабетическим кетоацидозом,

–язвенной болезнью,

–пиело-, паранефритом, перфорацией полого органа, почечной коликой.

Лабораторные исследования:

–Легкая гипербилирубинемия (в 15% случаев, уровень билирубина около

4 мг%).

–Лейкоцитоз выше 15 000-30 000 мкл-1.

–Уровень амилазы сыворотки выше 2000 ед/л.

Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об остром панкреатите.

Параллельно повышается активность липазы сыворотки, однако норма этого показателя для беременных пока точно не установлена.

–Проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (исключают скопление свободного газа).

–Для выявления обызвествления, отека и ложных кист поджелудочной железы проводят УЗИ, хотя после 28 недель беременности матка мешает осмотру поджелудочной железы.

181

Если диагноз подтвержден, проводят лечение острого панкреатита и профилактику его частых осложнений: гипокальциемии, гиповолемии, гипомагниемии и гипергликемии.

При остром панкреатите высок риск ОПН, ДВС-синдрома, РДСВ, кровотечений и образования ложных кист поджелудочной железы.

Лечение такое же, как у небеременных – комплексное. При консервативном лечении заболевание обычно разрешается в течение 3-7 сут.

Проводят обезболивание, инфузионную терапию и тщательный контроль содержания кальция, магния и глюкозы в сыворотке. Отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных средств внутрь. Энтеральное питание возобновляют после снижения активности амилазы и липазы в сыворотке, а также восстановления функции кишечника (отхождения газов, появления перистальтики и оформленного стула).

Для угнетения секреции поджелудочной железы применяют ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал, гордокс и т.п. Доза протеазных препаратов зависит от формы заболевания: при легкой форме контрикал вводят по 20000 ЕД; при средней и тяжелой формах – по 80000-160000 ЕД.

Рекомендуется регулярная аспирация содержимого желудка через назо-

гастральный зонд с использованием насоса, работающего в прерывистом режиме с малым разрежением. При тяжелом течении заболевания показано парентеральное питание. При остром панкреатите возможна лихорадка, но если она сохраняется длительно, необходимо исключить инфекционные осложнения.

Для профилактики гнойных осложнений вводят антибиотики (ампициллин, ампиокс, цефалоспорины). Эффективность профилактической антимикробной терапии не доказана. При формировании ложной кисты или абсцесса поджелудочной железы показаны неотложные меры, включающие чрескожное или открытое дренирование.

Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. Если раз-

вивается перитонит, и возникла необходимость кесарева сечения, то сначала проводится акушерская операция, которая чаще всего заканчивается удалением органа. При консервативном лечении острого панкреатита после 36 недель беременности проводят дородовую подготовку, досрочное родоразрешение через естественные родовые пути. При необходимости хирургического лечения панкреатита иногда осуществляется предварительно экстраперитонеальное кесарево сечение.

Заболевания желудка и беременность

У здоровых женщин во время беременности в связи с развитием нейроэндокринных и метаболических изменений в организме деятельность органов пищеварения также меняется. Отмечаются снижение секреторной и моторной функций желудка, повышение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, нарушение двигательной функции желчевыделительной системы кишечника и т.д. Изменяется и клиническое течение заболеваний органов пищеварения. У большинства беременных отмечается ремиссия язвенной

182

болезни, но в тоже время рефлюкс-эзофагит, хронический холецистит нередко обостряются. Беременность является фактором риска для развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; она может способствовать проявлению скрыто протекающих заболеваний (желчекаменная болезнь).

Поздняя диагностика осложнений этих заболеваний связана с определенными причинами:

a)недооценка имеющихся хронических заболеваний пищеварительной системы у беременных;

b)пренебрежение проведением профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обострений этих заболеваний;

c)своеобразие клинического течения заболеваний у беременных;

d)малосимптомное течение заболеваний у беременных;

e)видимость благополучия;

f)отсутствие возможности применения всех методов инструментального исследования.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данное заболевание проявляется различными симптомами, и не существует универсального определения этого состояния.

Причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

недостаточность запирательного механизма кардии желудка; рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод; снижение пищеводного клиренса; уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Большинство клиницистов и научных исследователей термином ГЭРБ обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия). У большинства женщин он возникает впервые в гестационный период. Изжога часто беспокоит беременных, поэтому пациентки и многие врачи акушеры-гинекологи считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Многие ученые предлагают выделять «изжогу беременных», как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею же обусловленный.

Часто изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Следует отметить, что нередко изжога является следствием обострения имевшейся ранее ГЭРБ.

Влияние беременности на ЖКТ сводится к уменьшению перистальтики кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину, гистамину, уменьшению тонуса гладкой мускулатуры кишечника на фоне действия гормонов гестации. Кроме того, имеет место увеличение внутрибрюшного давления и дискоординация активности толстой и прямой кишки на фоне давления растущей матки, увеличение провоспали-

183

тельного потенциала мезенхимальных тканей и обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, аноректальная патология, дисбиоз кишечника и др.), дисфункция кишечника и прямой кишки вследствие замедления кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровия геморроидальных вен. Желудочно-кишечный тракт участвует в регуляции водноэлектролитного обмена и детоксикации, концентрации магния, железа, натрия и кальция. При сокращении водного рациона, отсутствии в рационе осмотически-активных веществ и растительной клетчатки параметры стула и дефекации изменяются. Гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной женщины. В глотке и кишечнике развивается тенденция к избыточному бактериальному росту, развитию кислой и бродильной диспепсии. Помимо этого, увеличение вязкости желчи приводит к быстрой декомпенсации гидролиза жиров в случае пищевой перегрузки и развитию кишечной диспепсии. У беременной изменяется барьерно-иммунологическая функция ЖКТ. Уменьшается секреция соляной кислоты и увеличивается выделение муцина в желудке. Нарушается равновесие биоценозов полости рта, тонкой и толстой кишки. Увеличивается проницаемость эпителия тонкой и толстой кишки, в связи с чем возрастает риск перемещения токсинов и патогенов в жидкие среды организма. Происходит дестабилизация иммунологического статуса желудка и кишечника.

Следовательно, дисбиоз желудочно-кишечного тракта у беременной нарушает пищеварение и приводит к стойким жалобам и нарушению стула. Развиваются метаболические нарушения, нарушается иммунологическая компетентность организма, что увеличивает частоту инфекционных заболеваний беременной.

Среди других причин расстройств пищеварения у беременной наиболее значимыми являются сопутствующие соматические заболевания и проводимая фармакотерапия различных заболеваний, таких как бронхиальная астма, урогенитальная патология, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь, патология беременности, требующая постельного режима и спазмолитической терапии, а также, возможно, неполноценное и несбалансированное питание, курение и др.

Болезнь развивается впервые во время беременности, чаще у многорожавших.

Классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

Рефлюкс-эзофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемым при эндоскопии).

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита.

По длительности течения:

острый эзофагит (остро возникающий и длящийся не более 3 мес.); подострый эзофагит; хронический эзофагит (продолжающийся более 3 мес.)

Клиника. Различают пищеводные симптомы:

184

Изжога

Отрыжка Срыгивание кислого содержимого Одинофагия

Боли в грудной клетке или эпигастральной области Изжога – наиболее частый симптом, развивающийся как минимум у 75%

больных гастроэзофагеальной релюксной болезни. Данный симптом развивается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления жирной, жареной и острой пищи, при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа после еды и продолжается от нескольких минут до часов, возникая несколько раз в день и усиливаясь в горизонтальном положении. Изжога сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.

Внепищеводные симптомы:

боли в грудной клетке; легочные симптомы (хронический кашель, приступы удушья);

отоларингофарингеальные проявления (охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, избыточное образование слизи в гортани, гиперсаливация и др.);

стоматологические признаки (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов);

желудочные проявления (распирание и переполнение желудка, быстрое насыщение, «вздутие живота» после еды, боль).

Диагностика. Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данных.

Лабораторные исследования:

общий анализ крови; общий анализ мочи.

Инструментальные исследования:

положительный «щелочной тест» (быстрое купирование изжоги антацидами);

это косвенный признак рефлюкс-эзофагита; положительный омепразоловый тест предназначен для диагностики

внепищеводных симптомов, он основан на уменьшении или купировании внепищеводных симптомов при назначении омепразола 40 мг.

При выяснении причин изжоги по показаниям беременным проводят: эзофагогастродуоденоскопию рН-метрию манометрию билиметрию

Дифференциальная диагностика проводится с наиболее частыми причинами изжоги:

функциональной диспепсией;

185