Материал: KNIGA_Akusherstvo

водится в тех же случаях, когда показано определение НСТ плода. При этом считается, что определение плацентарного лактогена у беременных с ГБ имеет большую ценность, чем проба с эстриолом. Кроме того, оба исследования часто дают ложноположительные результаты.

4. Диагностический амниоцентез – с целью выявления биохимической зрелости легких плода на основании определения отношения лецитина к сфигномиелину в амниотической жидкости (при величине отношения >2:1 указывает на невозможность развития респираторного дистресс синдрома с вероятностью 95%). Хотя при ухудшении состояния матери и плода это отношение не может изменить тактику ведения больной.

Лечение ГБ оказывается более эффективным, если оно проводится систематически в течение всей беременности и после родов. Назначается лечение индивидуально, с учетом стадии ГБ, уровня АД, гемодинамических нарушений.

При этом отношение к антигипертензивной терапии у беременных с ГБ неоднозначное. С одной стороны существует опасность отрицательного влияния высокого АД на здоровье матери и плода. С другой стороны, целый ряд применяемых медикаментозных препаратов может оказать тератогенное действие или вызывать фетотоксический эффект. Кроме того, резкое снижение АД под влиянием гипотензивных средств, приводит к нарушению регионарного кровообращения и выраженному ухудшению маточно-плацентарного кровотока и небезразлично для плода.

При ГБ I стадии проводится немедикаментозное лечение. Фармакологическое лечение – по типу монотерапии – в случае отсутствия эффекта от немедикаментозного лечения. По данным Ф. Ариас медикаментозное лечение также целесообразно проводить в следующих случаях:

–женщины, у которых после 12 нед. беременности при повторном измерении АД с интервалом < 6 ч. зарегистрировано повышение АДдиаст выше 85 мм.рт.ст.;

–женщины, у которых предыдущая беременность протекала с тяжелой гипертензией;

–женщины с антенатальной и ранней неонатальной гибелью плода неустановленного генеза;

–женщины, у которых предыдущая беременность закончилась рождением маловесного плода;

–женщины в возрасте старше 35 лет;

–женщины с высокой степенью ожирения.

Немедикаментозное лечение включает психотерапию, диетотерапию и физиотерапию. Важно соблюдение лечебно-охранительного режима: устранения стрессов и профвредностей, четкой регуляции труда и отдыха, созданием условий для эмоционального и физического покоя, обеспечения нормального сна ночью и днем. Лечебное питание предусматривает повышенное потребление белков и витаминов с ограничением натрия, животных жиров, холестерина и углеводов. Рекомендовано употребление поваренной соли не более 5

141

г/сут. в первой половине беременности и до 3 г/сут. во второй половине беременности.

Из физиопроцедур показаны строго дозированная ЛФК (в первую очередь, дыхательная гимнастика), прогулки днем и вечером (дозированная ходьба), упражнения, не требующие большого физического напряжения, душ, кислородотерапия, лазеротерапия и вибромассаж.

При II стадии ГБ рекомендуется сочетание немедикаментозного лечения с фармакологическим по типу монотерапии при постельном режиме и положении на боку. Комбинации препаратов используется при неэффективности монотерапии.

Используемые в настоящее время гипотензивные средства могут быть разделены на 6 групп: симпатолитики, диуретики, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, антагонисты кальция, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

1.Симпатолитики. Препараты данной группы бывают центрального, периферического и смешанного действия:

–к препаратам, действующим на центральную симпатическую активность относят клофелин (син. гемитон, катапресан, клонид) и метилдофа (син. допегит, альдомет);

–препараты периферического действия – октадин (син. исмелин, изобарин, гуанетидин) – не нашли широкого применения из-за многих побочных эффектов и трудности подбора дозы;

–спазмолитиками смешанного действия являются алкалоиды рауфольфии

–раунатин, резерпин, раувазан.

2.Диуретические средства. При ГБ диуретические средства используют с различными целями: для купирования острых состояний (гипертонический криз с явлениями энцефалопатии), при нарушении водно-электролитного обмена.

–к мощным средствам относятся фуросемид, этакриновая кислота;

–к умеренным – клопамид, дихлотиазид,

–к слабым – верошпирон, спиронолактон, диакарб, калия ацетат.

3.Вазодилататоры. К ним относятся апрессин, гидролизин, миноксидил, диазоксид, празозин, нитропруссид натрия. Вещества этой группы вызывают снижение АД путем непосредственного расслабления гладкой мускулатуры артериол.

4.Антгонисты кальция. Эти препараты близки к вазодилататорам. В настоящее время известно более 150 препаратов антагонистов кальция. Из них наибольшее распространение получили производные:

– дигидропирина (нифедипин, коринфар, кордафен, фенигидин),

– изохинолина (верапамил, изоптин, феноптин, кордилакс),

– бензодиазепина (кордил, дилтиазем),

– пиперазина (циннаризин, стугерон, сензит).

5.Бета-адреноблокаторы. К этой группе относятся следующие препара-

ты:

142

–анаприлин (син. пропранолол, обзидан, индерал), пиндолол (син. виксен),

–тразикор, корданум, тобанум, беталок (син. метопролол).

Они снижают ударный объем крови, замедляют ЧСС, повышают ОПСС, при этом не виляют на мозговой, сердечный и почечный кровоток.

6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. К ним относятся каптоприл (капотен, лопирин, тензиомин), эналаприл (вазотек, ренитек, энап), лизиноприл, рамиприл.

Родоразрешение беременных с ГБ

Госпитализация за 3-4 нед. до срока родов.

При ГБ I стадии роды возможны через естественные родовые пути с выжидательной тактикой и поддерживающей терапией, анестезиологическим пособием, управляемой гипотонией во 2-м периоде родов или выключением при необходимости потужного периода.

При ГБ II стадии роды желательны путем операции кесарево сечение, особенно при наличии других акушерских показаний к операции.

При ГБ III стадии беременность целесообразно прерывать в любом сроке по медицинским показаниям; в ранние сроки – искусственным абортом, в более поздние сроки – путем операции кесарево сечение (со стерилизацией).

Анестезиологическое пособие при родоразрешении проводится с начала родов с помощью нейролептиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков.

В послеродовом периоде проводится поддерживающая гипотензивная терапия с учетом показателей гемодинамики. Родильницам необходимо диспансерное наблюдение акушера-гинеколога и терапевта.

Артериальная гипотензия.

Артериальная гипотензия – понижение АД ниже 100/60 мм. рт. ст. Частота среди беременных женщин составляет 10-12%.

Предрасполагающие факторы для развития гипотензии во время беременности – повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; изменение высших вегетативных центров вазомоторной регуляции; торможение всех функций, превалирующих над возбуждением; снижение сосудистого периферического сопротивления; наличие дополнительного депо крови; изменения гормональной и нейротрансмиттерной систем, с превалированием вазодилататорных эффектов над вазоконстрикторными.

Различают физиологическую и патологическую гипотензию.

Физиологическая артериальная гипотензия – встречается у здоровых людей, не влияет на самочувствие и работоспособность, не сопровождается патологическими изменениями в организме. Чаще встречается у пациенток с астеническим телосложением и варикозным расширением вен.

Патологическая гипотензия бывает острой и хронической. Острая ги-

потензия развивается при кровопотерях, отравлениях, медикаментозном лечении, синдроме сдавления нижней полой вены. Хроническая артериальная гипотензия делится на первичную и вторичную, каждая из них на симптомную и

143

бессимптомную.

Первичная гипотензия разделяется на впервые возникшую во время беременности и существующую до беременности. Первичная патологическая артериальная гипотензия у беременных чаще связана с нервно-психическим, эмоциональным перенапряжением, переутомлением.

Жалобы артериальной гипотензии полиморфны: слабость, апатия, по-

вышенная утомляемость, головная боль, сердцебиения, боль в области сердца. Отмечаются ортостатические явления: головокружения, потемнения в глазах, особенно при изменении положения тела из вертикального в горизонтальное. Из вегетативной симптоматики отмечается тошнота, рвота, холодный пот, бледность кожных покровов. Неврологическая симптоматика включает эмоциональную неустойчивость, раздражительность, плохое настроение. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, лабильность пульса, систолический шум на верхушке сердца, увеличение систолического и минутного объема сердца при отсутствии изменений в ЭКГ.

АД при артериальной гипотензии колеблется от низких значений (80/50

мм. рт. ст.) до характерных для гипертензии (140/90 мм. рт. ст.); пульсовое давление снижается до 20-25 мм. рт. ст.

Изменения лабораторных показателей: некоторое повышение мочеви-

ны и остаточного азота, незначительная гипокоагуляция, тенденция к гипогликемии.

Артериальная гипотензия, впервые проявившаяся во время беременности, возникает, как правило, на 5-6 месяце гестации преимущественно у пациенток с неустойчивой регуляцией вегетативной нервной системы. При этом может возникать декомпенсированная форма с частыми гипотоническими кризами. У пациенток с гипотонией часто присоединяется преэклампсия беременных. При этом АД повышается незначительно – до 130/90 мм. рт. ст., но оно всегда выше исходного. Часто на этом фоне развиваются нарушения плодово-маточно- плацентарного кровообращения. В процессе родоразрешения чаще отмечаются аномалия родовой деятельности, затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод. Особенно при артериальной гипотензии опасны кровотечения в родах, инфекционно-септические послеродовые осложнения.

Артериальная гипотензия не является противопоказанием к беременности и родам.

Лечение при физиологических бессимптомных формах не требуется. При вторичных формах болезни рекомендовано проводить лечение ос-

новного заболевания. Декомпенсированая артериальная гипотензия требует стационарного лечения.

Немедикаментозная терапия:

регулирование режима труда и отдыха, устранение профессиональных вредностей, физических и психо-эмоциональных перегрузок;

санирование очагов хронической инфекции; достаточная длительность сна (дневной – не менее 1-2 ч., ночной – 8-9

ч.);

144

переход из горизонтального положения в вертикальное должен быть постепенный;

избегать длительного стояния, резких наклонов тела, горячих ванн и длительного пребывания в помещении с повышенной температурой воздуха;

полноценное и разнообразное четырехразовое питание с приемом чая и кофе по утрам и днем (не на ночь);

аэротерапия, бальнеотерапия (обтирание, обливание, умеренно теплый душ, контрастные ножные ванны, плавание);

лечебная физкультура, массаж и самомассаж.

Медикаментозная терапия:

стимуляторы ЦНС: пантокрин, апилак, препараты женьшеня, маньчжурской аралии, лимонника, элеутороккока; препараты принимать утром и днем, натощак или сразу после еды;

в любые сроки беременности – фентанол по 5-10 мг 3 раза в день; возможно применение кофеина по 0,05- 0,1 г в порошках или таблетках 2 раза в день.

При гипотонических кризах применяют:

кордиамин в инъекциях (в/м или п/к) 1 мл, или кофеин 10% 1-2 мл (п/к), или 0,5 мл 1% раствора эфедрина (п/к или в/м); дополнительно можно вводить мезатон, 40% раствор глюкозы по 20-40 мл в/в;

для улучшения маточно-плодово-плацентарного кровотока применяют курантил, рибоксин, аскорбиновую кислоту, оротат калия, витамины В1, В6;

в тяжелых случаях назначают глюкокортикоиды – преднизолон по 1015 мг/сут; метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день;

для увеличения сердечного выброса используют изадрин по 0,0005 г. 3 раза в день под язык;

можно использовать гипербарическую оксигенацию, оксигенотерапию. Лечение проводится курсами от 2 до 4 недель с повторением после пере-

рыва.

У беременных с артериальной гипотензией чаще отмечаются преждевременные роды, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода, врожденные пороки развития плода, гипоксия плода и новорожденного.

Беременные с артериальной гипотензией относятся к группе повышенного перинатального риска.

При ведении родов рекомендовано тщательное обезболивание и профилактика кровотечений.

Инфекционный эндо- и миокардит при беременности.

Инфекционный эндокардит при беременности – воспалительное забо-

левание, вызванное различными инфекционными агентами, которому присущи поражение клапанов сердца и/или пристеночного эндокарда и бактериемия. Возбудители инфекционного эндокардита при беременности, локализуясь на створках клапанов и/или пристеночном эндокарде, вызывают появление разрастаний (вегетации), состоящих из фибрина, тромбоцитов, лейкоцитов,

145