Материал: KNIGA_Akusherstvo

и температуры для прерывания беременности используются следующие схемы:

800 мкг мизопростола вагинально и далее в той же дозе каждые 3 часа до 2-х доз;

600 мкг мизопростола внутрь или сублингвально и далее в той же дозе каждые 3 часа до 2-х доз.

Хирургический метод прерывания беременности путем мануальной или электрической вакуум аспирации (МВА или ЭВА).

Прерывание замершей беременности путем МВА или ЭВА является вариантом выбора при наличии у пациентки обильных кровянистых выделений или если срок беременности больше 9 недель. Манипуляция выполняется при пунктированной локтевой вене, при парацервикальной или в/в анестезией (методика описана выше).

Если состояние пациентки стабильное, нет кровянистых выделений или они крайне скудные, есть время для подготовки шейки матки.

Прерывание беременности путем кюретажа стенок матки – это самый опасный способ прерывания замершей беременности т.к. многократно возрастает риск перфорации стенок матки (на фоне эндометрита) и не рекомендуется, как способ прерывания беременности (методика приведена ранее).

Способы прерывания замершей беременности во втором триместре.

Метод прерывания беременности полностью зависит от состояния пациентки.

1.При стабильном состоянии, нормальных показателях гемодинамики и гомеостаза, в случае, когда беременность замерла не более 10 дней назад можно использовать медикаментозное прерывание беременности в комбинации мифепристон + мизопростол или только мизопростол.

При поступлении в стационар пациентка принимает мифепристон в дозе 200мг. Через 24-36 часов акушер-гинеколог вводит во влагалище 400 мкг мизопростола. В последствие пациентка принимает мизопростол 400 мкг per os каждые 3 часа. Максимальное количество доз 5. В случае отсутствия мифепристона может использоваться только мизопростол. Мизопростол 400 мкг принимается перорально каждые 3 часа (максимально 5 доз). Как правило, аборт происходит через 6-9 часов после начала приема мизопростола. После рождения плода и плаценты проведение рутинного кюретажа не показано. При выявленном дефекте плаценты или оболочек необходимо провести МВА или ЭВА.

Если нет препаратов для медикаментозного аборта, для подготовки шейки матки в таком случае применяют ламинарии и через 24 часа проводят МВА или ЭВА.

2.Если срок замершей беременности более 10 дней и состояние больной стабильное, но есть изменения со стороны общего анализа крови, (незначительный лейкоцитоз, анемия при гемоглобине не ниже 100г/л, нет нарушения свертываемости крови) лечение нужно начинать с атибактериальной терапии.

511

Через сутки начать прием мизопростола по 400 мкг каждые 3 часа до 3-х доз. Если аборт не случился, следует прибегнуть МВА, но, как правило, аборт происходит уже после приема 2-й дозы мизопростола.

Если при поступлении в стационар пациентка жалуется на незначительные кровянистые выделения из половых путей, есть изменения в общем анализе крови и коагулограмме, лечение нужно начинать с антибактериальной терапии, переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), при параллельном сублингвальном приеме 400 мкг мизопростола. Через 3 часа нужно провести процедуру дилатации и эвакуации содержимого полости матки с обязательным контролем показателей свертывания крови.

В случае, когда кровянистые выделения обильные, тахикардия выше 100 ударов в минуту, АД имеет тенденцию к гипотонии, в анализе крови Hb ≤ 80 г/л, есть нарушения свертывания крови, больная поступает сразу в операционную. Туда же приглашаются гинеколог, анестезиолог, трансфузиолог. Одновременно пунктируется 2 локтевые вены, начинается интенсивная инфузионная терапия, включающая кристаллоиды, антибиотики, ингибиторы протеаз, СЗП и оценивается возможность вагинального прерывания беременности. При отсутствии условий для вагинального прерывания беременности, производят малое кесарево сечение. При купировании ДВС синдрома, в случае отсутствия гипотонии матки, можно остановиться и не расширять объем операции. В случае гипотонии матки и продолжающемся кровотечении и ДВС синдроме необходимо удаление матки, во имя сохранения жизни матери.

Осложнения во время и после прерывания беременности в 1 и 2-м триместрах.

При выполнении аборта, квалифицированным специалистом одним из безопасных способов, осложнения сведены к минимуму. Но, учитывая, что ежегодно в мире выполняется около 27 миллионов опасных абортов и процент осложнений высок, риск умереть после такого аборта в 200 раз выше, чем после безопасного. Выделяют ранние, поздние абортные осложнения и осложнения во время проведения аборта.

К осложнениям во время аборта относят перфорацию матки, травму шейки матки и влагалища, неполный аборт.

Перфорация может произойти во время зондирования матки. Зонд проникает за пределы стенок матки или шейки и возникает чувство «проваливания». Врач обязан остановить операцию. Если манипуляция выполнялась в условиях дневного стационара, пациентку необходимо госпитализировать в гинекологический стационар. В течение 24 часов проводится динамическое наблюдение за состоянием. Контролируется пульс, АД, температура, выраженность болевого синдрома, лабораторные показатели (Hb, лейкоцитоз, СОЭ). Начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. При удовлетворительном состоянии, провести повторную МВА или ЭВА, более квалифицированным специалистом, при ухудшении состояния переход на лапароскопию или лапаротомию.

512

Перфорация стенок матки может произойти во время эвакуации плодного яйца кюреткой или металлической канюлей. Кюретка (канюля) проходит стенку матки без затруднений и уходит за пределы предполагаемых размеров матки. Действия врача такие же, как и при перфорации зондом. Гораздо серьезней ситуация, когда во время перфорации матки визуализируются фрагменты сальника или тонкого кишечника. В этом случае следует немедленно остановить манипуляцию и перевести больную в операционную для проведения ургентной лапаротомии. Если перфорация произошла при незавершенном аборте, через пефорационное отверстие необходимо удалить плодное яйцо. Во время операции производится ушивание дефекта матки, в случае травмирования сосудистого пучка следует пересмотреть объем вмешательства, вплоть до надвлагалищной ампутации. Целесообразно во время операции включить в бригаду хирурга, для проведения тщательной ревизии органов брюшной полости и определения тактики, если диагностирована, травма полого органа (кишечника или мочевого пузыря).

Перфорация матки может произойти и во время, так называемого, «контрольного кюретажа».

Его проводят после полной аспирации плодного яйца из полости матки. Поэтому ВОЗ категорически против рутинного кюретажа, который проводится без показаний. В такой ситуации врач обязан госпитализировать пациентку в стационар, проводить мониторинг витальных функций и показателей крови в течении 24 часов, провести УЗИ органов брюшной полости, проводить антибиотико- и симптоматическую терапию. При ухудшении состояния − лапароскопия или лапаротомия.

К ранним послеабортным осложнениям относится наружное кровотечение из половых путей. Оно может быть вызвано остатками плодного яйца. В этом случае необходимо провести повторную МВА или ЭВА. Если причиной кровотечения явилась гипотония матки, то к терапии добавляются утеротоники (окситоцин, метилрэргометрин) внутривенно и/или 800 мкг мизопростола ректально. В случае коагулопатического кровотечения больной необходимо переливание препаратов крови. Если причиной кровотечения является травма шейки и/или влагалища необходимо ушить поврежденные участки.

Гематометра развивается на 1-2 сутки после аборта.

Во время осмотра в зеркалах обращает внимание отсутствие или крайне скудные кровянистые выделения из матки, пациентка жалуется на схваткообразные боли внизу живота, чувство давления на прямую кишку. Матка резко болезненна во время пальпации, увеличена в размерах, напряжена.

После проведения УЗИ органов малого таза необходимо решить вопрос о необходимости вакуумной аспирации или можно ограничиться симптоматической терапией. Продолжающаяся беременность после медикаментозного аборта также относится к осложнениям аборта. В таком случае беременность нужно прервать другим способом.

Длительность периода между прерыванием беременности и развитием

513

клинической картины перитонита находится в прямой зависимости от характера вмешательства, предпринятого с целью прерывания беременности, наличия инфекционных очагов в организме женщины и состоянием иммунобиологической защиты. После перфорации пиосальпинкса, возникшей во время и после аборта, перитонит развивается в течение нескольких часов, после перфорации матки – в течение первых суток, а при распространении инфекции с внутренней поверхности матки в течение 2-3 сут. При задержке частей плодного яйца в матке, а также при активации инфекционных процессов гениталий, возникающих после аборта, первые признаки заболевания появляются в более поздние сроки, иногда через 2 нед.

Повреждения родовых путей роженицы при наложении акушерских щипцов возможны в каждом моменте операции, чаще всего во время тракций. Наибольшая опасность угрожает и роженице, и ребенку при высоких щипцах, так как эта операция наиболее сложна. Поэтому данную операцию следует признать целесообразной.

Наиболее грозные осложнения операции наложения щипцов: разрыв матки, образование влагалищно-пузырной фистулы.

По данным иностранных авторов, подобные осложнение встречаются относительно часто. Мочеполовые фистулы возникли после операции наложения акушерских щипцов у 3% больных.

Грубые повреждения, вплоть до разрыва матки и повреждения мочевого пузыря, наблюдались в период увлечения иностранных авторов щипцами Килланда. Как известно, передняя ложка этих щипцов вводится вначале так, что выпуклость ее головной кривизны обращена к крестцу, а затем ложка поворачивается на 180°С.

Описанные еще старыми авторами случаи образования фистулы после операции наложения щипцов следует объяснить чрезмерной длительностью родового акта и запоздалым наложением щипцов, а не травматическим осложнением этой операций.

Авторы, которые сообщают о повышенном травматизме рожениц при наложении акушерских щипцов, применяли, как правило, щипцы с тазовой кривизной. Результаты, полученные авторами, применявшими прямые акушерские щипцы, значительно лучше.

Операция наложения щипцов весьма редко может повлечь за собой нарушение тазового кольца. При тракциях чрезмерной силы возможен разрыв лонного сочленения или articulationis sacroiliacae. Симптомы этого повреждения появляются в первые же дни послеродовою периода в форме болей и невозможности движений ногами. Подобное повреждение могло иметь место в то давнее время, когда пытались с помощью щипцов устранить несоответствие между тазом матери и головкой, плода.

При форсированном введении ложек щипцов и последующем извлечении возможно повреждение корешков седалищного нерва с явлениями пареза ног. Описаны случаи изолированного нарушения функций мышц, иннервируемых

514

n. реroneo. В резко выраженных случаях у больной выявляется pes equines, анестезия тыльной поверхности стопы, невозможность согнуть ступню и пальцы. При своевременном электролечении и массаже выздоровление наступает через 4-5 недель.

Осложнения во время операции. При операции иногда возникают следующие осложнения:

ранение соседних органов (мочевого пузыря, брюшины); надрыв операционного разреза; кровотечение.

Надрывы краев разреза могут быть продольные и поперечные; они сопровождаются угрозой значительного кровотечения.

Кровотечение может возникнуть как во время операции, так и после нее. Кровотечение во время операции возникает в связи с надрывом операционной раны или повреждением венозных сплетений на боковой поверхности матки. С целью предупредить это осложнение надо тщательно соблюдать условия, допускающие производство операции, а при отслоении мочевого пузыря и брюшины придерживаться средней линии шейки и нижнего маточного сегмента. Кровотечение в послеоперационном периоде (гипотония матки, расхождение швов) диагностируют и лечат по обычным акушерским принципам.

Только при небольших повреждениях нижнеампулярной и анальной областей прямой кишки можно ограничиться меньшим вмешательством типа сфинктеротомии сзади или рассечением сфинктера и стенки прямой кишки.

515