Материал: KNIGA_Akusherstvo

момента перфорации, наличия инфекции и перитонеальных явлений. Во время чревосечения вопрос об удалении или оставлении матки должен решаться в зависимости от ее состояния. При наличии больших раневых участков с повреждением сосудистых пучков, гематом в параметрии, при некрозе и нагноении матку приходится удалять.

При экстирпации матки влагалище надо оставлять открытым, а брюшную полость дренировать. В послеоперационном периоде показана интенсивная антибактериальная и инфузионно-трансфузионная терапия.

Прерывание во втором триместре происходит только по медицинским показаниям и преимущественно в учреждениях третьего уровня.

В случае если у беременной есть показания, но при наличии, которых продолжение беременности и роды представляют угрозу для жизни и здоровья женщины, прерывание осуществляется на основании вывода консилиума докторов в составе главного врача или начмеда, заведующего отделением, лечащего врача и смежных специалистов.

Искусственное прерывание в сроке 12-22 недели беременности при наличии показаний, немедицинского характера, осуществляются на основании заявления беременной или ее законных представителей (в случае несовершеннолетия или недееспособности) при наличии документов, которые подтверждают данные факты. К немедицинским факторам относится возраст беременной меньше 15 и старше 45 лет, беременность, наступившая вследствие изнасилования или инвалидность, возникшая во время или на фоне беременности, только при наличии документов, которые подтверждают данные обстоятельства.

После установления показаний к прерыванию беременности и проведения полного клинического и лабораторного обследования, беременная направляется на комиссию при областном управлении охраны здоровья и получает направление в стационар, где будет осуществляться аборт.

Заведующий отделением и лечащий врач осматривают пациентку в течение первых суток и определяют оптимальную методику прерывания беременности для данной пациентки.

Как и для первого триместра, по данным ВОЗ, наиболее безопасными и эффективными для прерывания беременности во втором триместре являются медикаментозный аборт и хирургический, включающий подготовку шейки матки с последующей дилатацией и эвакуацией плодного яйца.

Если доступны несколько методов прерывания беременности, медицинские работники должны предоставлять четкую информацию о том, какие методы могут применяться с учетом срока беременности и состояния здоровья женщины, а также информацию о преимуществах, недостатках и риске, сопряженных с применением каждого из методов. Пациентка должна знать:

что будет происходить во время и после вмешательства; какие ощущения она, скорее всего, будет испытывать (например,

боль и кровотечение как во время менструации);

506

как долго будет продолжаться прерывание беременности; какое обезболивание доступно;

каковы риск и осложнения, связанные с применением того или иного метода прерывания беременности;

когда она вернется к повседневной жизни, может возобновить половую жизнь и что необходимо во время наблюдения после аборта.

при невозможности прервать беременность безопасным путем, следует произвести прерывание одним из способов, применяемых в учреждении.

В случае прерывания беременности по поводу врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, в обязательном порядке производится патогистологическое исследование плода.

Хирургический способ прерывания беременности во втором триместре (дилатация и эвакуация) ДиЭ.

Противопоказания к прерыванию:

Острые воспалительные заболевания органов малого таза;

Острые воспалительные заболевания другой локализации;

Прерывание беременности осуществляется после лечения патологического процесса.

Подготовка шейки матки:

Перед операцией искусственного прерывания беременности хирургическим методом обязательно проводится подготовка шейки матки.

Вагинальное введение 400 мкг мизопростола за 3-4 часа до операции. Сублингвальный прием 400 мкг мизопростола за 2-3 часа до операции. Введение ламинарий или другого гидрофильного расширителя за 12-

24 часа до операции.

Особенности прерывания беременности при патологии плаценты.

Особенности прерывания беременности и наблюдения за женщинами при пузырном заносе и замершей беременности.

Пузырный занос один из вариантов трофобластической болезни. Гистологически различают пузырный занос (по МКБ X 0.01), деструирующий пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарной площадки. Клинически выделяют: пузырный занос (полный по МКБ О01.0 или частичный по МКБ О01.1), злокачественные опухоли трофобласта (деструирующий пузырный занос, хориокарциному шифр по МКБ D39.2), трофобластическую опухоль плацентарной площадки.

При пузырном заносе ворсины хориона резко увеличены в размере и представляют собой конгломерат кист. При частичном заносе в полости матки при ультразвуковом исследовании обнаруживают элементы плода, что не наблюдается при полном пузырном заносе. Примерно в 20% случаях пузырный занос трансформируется в злокачественные опухоли трофобласта.

Клиническая картина

Пузырный занос чаще наблюдается у женщин старше 40 и моложе 20 лет

507

и не зависит от количества родов и числа предыдущих беременностей. Развивается в течение первых 20 недель и проявляется в следующем:

1.Кровотечение из половых путей встречается почти в 100% случаев и может привести к анемизации.

2.Третья часть пациенток жалуется на неукротимую рвоту.

3.При появлении стойкой артериальной гипертензии в раннем сроке беременности, без наличия в анамнезе повышения АД.

Нечасто, но при пузырном заносе можно наблюдать признаки тиреотоксикоза. При этом отмечается тахикардия и тремор, диффузное увеличение щитовидной железы. Прерывание беременности может спровоцировать тиреотоксический криз.

Вследствие пролиферации хориального эпителия и скопления крови в полости матки, размер матки при бимануальном исследовании всегда больше срока беременности. В 20-40% случаях наблюдаются текалютеиновые кисты яичников, характерно двухстороннее увеличение яичников иногда до 8 см и более. Для УЗИ характерна специфическая картина, напоминающая «снежную бурю». При лабораторном исследовании определяется уровень β-ХГ в сыворотке крови и этот показатель значительно выше, чем при нормально развивающейся беременности.

Вакуум-аспирация − метод выбора для удаления пузырного заноса, особенно если женщина имеет репродуктивные планы. Для подготовки шейки матки используют 400 мкг мизопростола за 3-4 часа до операции или онкотические расширители (ламинарии) за 6 часов до операции. Прерывание проводят в условиях операционной, под общей анестезией. Вывести шейку матки в зеркалах, обработать раствором антисептика и наложить пулевые щипцы на 12 часов. Использовать насадку не менее № 12. Во время операции в/в вводится 10ЕД окситоцина на 500 мл 0,9% р-ра NaCl или 1 мл пабала. Также можно использовать 800 мкг мизопростола ректально. Если есть сомнения по поводу полного опорожнения полости матки, то под контролем УЗИ можно провести дополнительный кюретаж. Нельзя смешивать материалы полученные при аспирации и кюретаже. Весь полученный аспират и соскоб отсылают на патогистологическое исследование.

Экстирпация матки показана женщинам, не планирующим в дальнейшем детей.

Деструирующий пузырный занос – заболевание, главной характеристикой которого, является инвазивный рост измененных ворсин хориона в миометрий, иногда прорастая всю стенку матки. Для лечения используют метотрексат 0,3-0,4 мг/кг/сут в/м или в/в в течение 5 сутки или дактиномицин 0,01− 0,012 мг/кг/сут в/в в течении 5 суток.

Если больная не планирует больше беременность, показана экстирпация матки. Операцию проводят на 3-й день пятидневного курса химиотерапии метатрексатом или дактиномицином.

Хориокарцинома − злокачественная опухоль, которая метастазирует ге-

508

матогенным путем. Метастазы обнаруживают в легких, печени, во влагалище, в головном мозге. При гистологическом исследовании обнаруживают, что ткань опухоли не содержит ворсин хориона и представлена скоплениями атипичных клеток, строма отсутствует. Поэтому для хориокарциномы характерны атипичные сосуды, построенные из опухолевых клеток, такие сосуды быстро разрушаются, вызывая массивные кровотечения. Заболевание развивается через несколько месяцев после родов или аборта.

Трофобластическая опухоль плацентарной площадки − самая редкая из опухолей трофобласта. Она характеризуется внедрением хориального эпителия в толщину миометрия и в отличие от хориокарциномы нет клеточного полиморфизма и атипии. Ворсины хориона встречаются редко.

Клинически определяется увеличенная матка, аменорея или маточные кровотечения. Характерно умеренное повышение β-ХГ. Больную считают беременной, а в отсутствии динамики увеличения матки принимают за несостоявшийся аборт. При прорастании опухолью стенок матки возможно массивное внутрибрюшное кровотечение, т.к. опухоль характеризуется выраженным инвазивным ростом и редким метастазированием. Лечение включает опорожнение содержимого полости матки, а в случае рецидива − экстирпацию матки.

Тактика ведения беременных при замершей беременности.

Под замершей беременностью (missed abortion), понимают гибель эмбриона или плода в раннем сроке. По результатам ультразвукового исследования, выделяют два типа неразвивающейся беременности: анэмбриония и гибель эмбриона/плода. Следует отметить, что потерям беременности на разных сроках способствуют различные этиологические факторы: на сроках гестации 3-5 недель преобладают генетические факторы; в 6-9 недель наибольшее значение имеют гормональные нарушения, в частности недостаточность лютеиновой фазы; в 12-16 недель основными этиологическими факторами являются аутоиммунные нарушения (АФС) и тромбофилии; при сроках беременности более 16 недель основные причины репродуктивных потерь – инфекции и тромбофилии. Внутриутробная гибель плода во втором триместре. Пороки развития матки, генитальный инфантилизм, гипоплазия матки, истмикоцервикальная недостаточность, внутриматочные синехии приводят не к замиранию беременности, а самопроизвольному аборту.

Беременность после замершей беременности расценивается как фак-

тор риска, если предыдущая неудача была вызвана каким-либо нераспознанным фактором, то вполне вероятно продолжение его воздействия и на последующие беременности.

В случае наступления новой беременности у женщин, из группы риска, необходим тщательный мониторинг уровня β-ХГ. УЗИ для постановки диагноза беременность раннего срока, у пациентки планирующей вынашивание не показано т.к. может спровоцировать выкидыш.

Диагноз замершей беременности ставится в том случае, когда во вре-

мя бимануального исследования размер матки меньше предполагаемого срока

509

и в динамике не происходит увеличения размеров матки, уровень β-ХГ не соответствует срокам беременности и/или не происходит удвоения уровня β-ХГ в течение 72 часов. При наличии такой ситуации можно прибегнуть к УЗИ. При этом критерии постановки диагноза таковы:

Прекращение сердечной деятельности эмбриона (если она была отмечена на более ранних исследованиях).

При трансвагинальном УЗИ регистрируется отсутствие сердечной деятельности при достижении КТР (копчико-теменного размера) эмбриона более 5 мм и отсутствие зародышевого бугорка, если зародышевый мешок достиг более 18 мм в диаметре.

Методы прерывания замершей беременности в первом триместре.

Для прерывания замершей беременности можно использовать те же способы, что и для прерывания не планируемой беременности, строго придерживаясь концепции безопасного аборта.

Противопоказания к медикаментозному прерыванию замершей беременности:

обильные кровянистые выделения из половых путей, нестабильное АД, тахикардия.

хроническая почечная или печеночная недостаточность надпочечниковая недостаточность бронхиальная астма в стадии обострения нарушения свертывания крови

анемия средней и тяжелой степени (Нb меньше 90 г/л ) терапия антикоагулянтами и нарушение свертываемости крови аллергические реакции на мифепристон и мизопростол

Показанием к медикаментозному аборту при замершей беременности

является срок беременности до 49 дней от даты последних месячных. Ряд авторов считает, что в связи с патологической имплантацией плодного яйца и низким уровнем прогестерона нет необходимости в приеме антипрогестерона (мифепристона). Комбинацию мифепристон + мизопростол можно использовать только при отсутствии кровянистых выделений из половых путей, удовлетворительном состоянии женщины, нормальных показателях крови и обязательно в условиях стационара.

Схема приема: мифепристон 200 мг и через 24-36 часов (при отсутствии обильных кровянистых выделений) 400мкг мизопростола сублингвально. Медикаментозное прерывание беременности (монорежим мизопростолом) может быть рекомендовано и при сроке беременности до 63 дней беременности. При этом также учитывается состояние пациентки, показатели крови, интенсивность кровянистых выделений, а также время, прошедшее со дня замирания беременности до постановки диагноза. Чем больше этот промежуток, тем больше риск осложнений после медикаментозного аборта.

Если состояние больной стабильное, нормальные показатели АД, пульса

510