препаровки дополнительно следует провести инфильтрационную анестезию 0,25 % раствором новокаина. Независимо от формы и разрыва промежности, вокруг рубца намечают для отсепаровки треугольный лоскут, основание которого должно проходить по границе перехода кожи промежности в слизистую оболочку влагалища. Постепенно рассекая рубцовые ткани, отсепаровывают очерченный лоскут снизу вверх. Если кровоточивость раневых поверхностей мешает ведению операции, то смоченными в горячем изотоническом растворе натрия хлорида салфетками можно осушить раневую поверхность. После удаления лоскута тщательно отсепаровывают края прямой кишки и соединяют их отдельно от других тканей узловатыми шелковыми или кетгутовыми швами, концы которых выводят через задний проход или состригают. После этого ответственного этапа операции сменяют перчатки, инструментарий и материал. Соединение краев разорванного наружного сфинктера – не менее ответственный момент операции. Широко отсепаровывают края его и 2-3 узловатыми кетгутовыми лигатурами тщательно их соединяют.
Далее над рядом швов на прямой кишке накладывают несколько узловатых кетгутовых швов на околопрямокишечную и околовлагалищную клетчатку. Затем двумя кетгутовыми лигатурами следует соединить мышцы, поднимающие задний проход. Теперь остается соединить узловатыми кетгутовыми швами края влагалищной раны и шелковыми (можно также кетгутовыми) швами края кожи промежности.
Если после зашивания свежего полного разрыва промежности кпереди от заднего прохода в результате сращения тканей образовалась перемычка, под которой проходит кал, ее следует рассечь в самом начале операции и далее оперировать, как описано выше.
Уход за больной в послеоперационный период такой же, как после зашивания свежего полного разрыва промежности.
Клиническая картина отличается большим разнообразием. Общими являются почти всегда наблюдающиеся симптомы недержания кишечного содержимого в результате нарушения замыкательной силы сфинктера. На месте отсутствующей промежности обычно располагается втянутый рубец, в глубине которого имеется непосредственный переход слизистой оболочки задней стенки влагалища в слизистую оболочку передней стенки прямой кишки.
Функционирование кишечника. Родильницы часто жалуются на запоры. Последние могут быть связаны с нарушением нормальной диеты, а также с обезвоживанием во время родов. Женщине рекомендуют пить достаточное количество жидкости, а также обогатить диету продуктами, содержащими клетчатку. Однако иногда причина запоров кроется в боязни боли, вызываемой актом дефекации (после восстановления целости промежности, при выпадении геморроидальных узлов или трещинах заднего прохода). Женщинам, перенесшим разрыв промежности 3 или 4 степени, крайне важно избегать запоров и натуживания во время акта дефекации. Крупная порция плотного кала в этой ситуации приведет к разрыву восстановленного наружного сфинктера
496
заднего прохода и вызовет недержание кала. Таким пациенткам сразу после восстановления целости промежности обязательно назначают двухнедельный курс лактулозы с шелухой исфагулы или метилцеллюлозы.
Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавлению беременной маткой. При этом: частично нарушается кровообращение (происходит венозный застой в сосудах малого таза), что отражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной: перистальтика становится вялой, возникает запор, может обостриться геморрой.
Регуляцию деятельности кишечника обеспечивает центральная и вегетативная нервная система. Активными агентами нейрогуморальной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин и гистамин. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов в ответ на биологически активные вещества. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как иннервация кишечника и матки общая и повышение перистальтики кишечника может возбудить сократительную деятельность матки. Прогестерон действует на гладкомышечную ткань расслабляюще, также он ответствен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности можно расценивать как защитную реакцию, но ее следствием является нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезия. Это самая частая патология кишечника во время беременности, которую называют неврозом толстой кишки, раздраженной толстой кишкой, спастическим колитом, дисфункцией толстой кишки, слизистым колитом и т.д.
Различные функциональные нарушения толстой кишки могут вызвать эмоциональный стресс или патология других органов. В настоящее время дискинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности органа, которое определяется психологическими факторами. Нервнопсихический статус больных с дискинезией толстой кишки характеризуется депрессией, тревогой, эмоциональной лабильностью, особенно у женщин с невынашиванием беременности или длительным бесплодием в анамнезе. Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии дискинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Ввиду застойных явлений в малом тазу нередко развивается геморрой различной степени выраженности.
Еще одной часто встречающейся патологией пищеварительной системы является изжога – основной симптом гастроэзофагальной рефлюксной болезни, которая наблюдается приблизительно у 50-80% беременных. Многие акушеры считают изжогу при такой высокой частоте практически нормальным
497
проявлением беременности, не требующим особого внимания. Однако некоторые исследователи предлагают выделять изжогу беременных как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею обусловленный, поскольку изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Для лечения изжоги рекомендуется использовать ренни по 1 таблетке 3 раза в день после еды.
Повышенное внутрибрюшное давление, обусловленное увеличением беременной матки, является другой важной причиной, способствующей желу- дочно-пищеводному рефлюксу. Кроме того, смещение желудка вверх по мере прогрессирования беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы, разрыхления ее соединительнотканной основы приводит не только к нарушению запирательной функции кардии, но и в некоторых случаях к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Во время беременности нарушается также эвакуаторная функция желчного пузыря и часто обостряется желчнокаменная болезнь. Большинство исследователей склонны объяснять подобные нарушения не только анатомическими изменениями, происходящими в организме беременной и обусловленными ростом беременной матки, но и повышением уровня половых гормонов, в первую очередь прогестерона (возможно, в комбинации с эстрогенами), достигающего пика в конце беременности и оказывающего релаксирующее действие па тонус гладкой мускулатуры всего организма, как указывалось выше.
После родов в пищеварительной системе происходит нормализация процессов, возникших во время беременности. Восстанавливается функция печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника. Нормализуются биохимические показатели, отражающие функцию желудочно-кишечного тракта и метаболических процессов (щелочная фосфатаза, холестерин, трансферрин, триглицериды, инсулин и т.д.).
В первые дни после родов у 6-10% женщин вследствие гипотонии гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, ослабления мышц тазового дна, травмы тазового дна в родах и нередкого появления геморроидальных узлов наблюдается запор. Профилактике запора способствуют раннее вставание родильницы – через 3-4 ч после родов и рациональное питание, включающее достаточное количество растительных и кисломолочных продуктов. Важное значение имеет послеродовая гимнастика, которую следует начинать со 2-го дня после родов. Гимнастические упражнения направлены на установление правильного диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, сфинктера и промежности, повышение тонуса мочевого пузыря и кишечника, нормализацию в них кровообращения, улучшение общего состояния. Полностью функция органов пищеварительной системы восстанавливается через 4-8 нед после родов.
Большинство женщин восстанавливают контроль над дефекацией спустя несколько месяцев после родов, но некоторые продолжают страдать от этих неприятных явлений на протяжении еще долгого времени. Иногда наблюдает-
498
ся образование геморроидальных узлов. Последние обычно мало беспокоят родильницу, но в некоторых случаях, например при ущемлении, они достигают значительной величины, становятся болезненными и могут быть причиной возникновения проктита и парапроктита. Небольшие расширения геморроидальных вен после родов обычно бесследно исчезают.
Прогноз при условии своевременного распознавания и лечения благопри-
ятный.
Повреждения прямой кишки могут быть вызваны разными причинами.
Сравнительно часты разрывы сфинктера, анального канала и передней стенки кишки во время родового акта.
Повреждение кишки может наступить и при переломах костей таза с разрывом кишечной стенки или отрывом кишки от анального кольца, а иногда с одновременным повреждением мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Различают внебрюшные повреждения прямой кишки и такие, которые сопровождаются повреждением брюшины, а иногда и брюшных органов, в первую очередь петель кишечника. Обширные повреждения с проникновением в брюшную полость или в сочетании с повреждением костей таза, мочевого пузыря, крупных сосудов могут сопровождаться шоком и значительной кровопотерей, болями в нижней половине живота, напряжением брюшной стенки, рвотой.
При комбинированном ранении прямой кишки и мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возможно попадание газов и кала в мочевой пузырь и мочи в прямую кишку.
Диагноз
Распознать повреждения и ранения прямой кишки при значительных повреждениях нетрудно; при небольших повреждениях и расположении входного раневого отверстия не в непосредственной близости от заднего прохода и прямой кишки (например, в ягодичной области, в нижней половине живота, а иногда в области тазобедренного сустава) повреждение кишечной стенки, особенно во внебрюшной части кишки, легко можно просмотреть. Этому способствует отсутствие кровянистых выделений вследствие замыкания сфинктера. Поэтому при всяком повреждении крестцово-тазовой области и нижней половины живота следует производить обследование прямой кишки, включая наружный осмотр промежности и заднего прохода и обязательное пальцевое исследование и осмотр прямой кишки при помощи зеркала. При обнаружении патологических выделений в ампуле (кровь, слизь, гной, примесь мочи) необходима ректороманоскопия.
Появление в ране мочи или примеси кала и газов в моче свидетельствует об одновременном повреждении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Отличить одновременное повреждение мочевого пузыря от повреждения мочеиспускательного канала можно при помощи катетера, введенного в мочевой пузырь: если из катетера поступает моча с примесью кала и кишечных га-
499
зов, то имеется ранение пузыря; если из катетера идет чистая моча, а в ране была обнаружена моча, то это ранение мочеиспускательного канала.
Лечение
При хирургической обработке раны требуется хорошая ориентировка в локализации и степени повреждения, для чего иногда приходится расширять рану или идти на рассечение сфинктера и стенки прямой кишки, для лучшего доступа на резекцию копчика и части крестца. При подозрении на повреждение внутрибрюшной части прямой кишки показано неотложное чревосечение и зашивание дефекта с удалением проникших в брюшную полость инородных тел, обрывков одежды, крови и кишечного содержимого, с введением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, колимицин) и оставлением дренажной трубки, через которую 1-2 раза в сутки вводят в брюшную полость антибиотики. Наложение противоестественного заднего прохода на сигмовидную или поперечную ободочную кишку с целью отведения каловых масс необходимо широко применять при всех внутрибрюшных и значительных внебрюшных ранениях прямой кишки.
7.2 Травматизм при акушерских операциях
Травматизм при прерывании беременности в первом триместре
Одним из грозных осложнений аборта является прободение стенок матки, которое при использовании кюреток наблюдается в 0,07-1,5% случаев. Перфорация стенок матки может быть произведена любым инструментом, который используют во время операции, но чаще всего ее совершают кюреткой и дилататорами.
Прерывание беременности разрешается производить всем женщинам по их желанию при беременности сроком 12 нед и менее при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказания к искусственному прерыванию беременности являются: острая и подострая гонорея, острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания. После излечения этих заболеваний можно производить прерывание беременности.
При искусственном отторжении плодного яйца происходит травматизация сосудов матки, вследствие чего возникает кровотечение. Чем меньше срок беременности, тем меньше калибр поврежденных сосудов, следовательно, тем менее травматично протекает искусственный аборт.
При использовании метода вакуум-аспирации, основанного на создании равномерного отрицательного давления в полости матки, не требуется локальное отделение плодного яйца от стенок матки.
Искусственный аборт в ранние сроки беременности производят только методом вакуум-аспирации.
Частота патологических кровотечений в процессе выполнения искусственного аборта методом выскабливания колеблется от 0,27 до 0,8%, а средняя
500