Материал: KNIGA_Akusherstvo

кровопотеря при беременности 6-9 нед. составляет 151±31 мл.

Имеются определенные различия в объеме аспирированных масс при производстве искусственного аборта с помощью различных методов. При выполнении операции методом аспирации при сроке беременности 6 нед количество аспирированных масс составляло в среднем 62 мл, 7-8 нед. – 82 мл, 9-10

нед. – 104 мл, 11-12 нед. – 166 мл.

Травмирование миометрия при применении метода вакуум-аспирации происходит в 1,4% случаев, при выскабливании – в 24,5%.

Частота реобразий при выполнении искусственного аборта методом выскабливания колеблется от 3,7 до 4,9%. Задержка частей плодного яйца в матке после выскабливания отмечена у 1,3%, а после вакуум-аспирации – лишь у 0,13% женщин. Реобразии после выскабливания матки, кюреткой, по данным Е.А. Чернухи (1964), составили 3,3%. В связи с улучшением техники вакуумаспирации частота реобразий снизилась до 1-1,5%. Причиной реобразии примерно в половине случаев была задержка частей плодного яйца, реже – гематометра и субинволюция матки.

При аномалиях развития матки приходится удалять плодное яйцо под контролем ультразвука. При плотном прикреплении плодного яйца в одном из углов матки оператор не может разрушить плодное яйцо и естественно не прилагает больших усилий, опасаясь перфорировать матку. В этих случаях ультразвук дает возможность визуализировать плодное яйцо и проконтролировать правильность направления инструмента, вводимого в матку.

Прерывание беременности лучше производить с помощью простогландина и его аналогов.

Перфорация матки

Тактика лечения больной при перфорации матки зависит от характера перфорации и состояния женщины. Естественно это касается только перфораций, произошедших при выполнении искусственного аборта в больничных условиях. Если небольшая перфорация матки зондом произошла во время искусственного аборта и это не помешало удалению плодного яйца, а состояние больной остается удовлетворительным, нет значительной кровопотери и части гнойного яйца не попали в брюшную полость, то женщина должна соблюдать постельный режим при тщательном наблюдении врача. Спустя 1-2 дня таких больных ведут более активно, и они могут быть выписаны из стационара. Однако необходимо предупредить женщину о произошедшем повреждении и выдать ей соответствующий документ. При малейшем подозрении на кровотечение или повреждение внутренних органов показана срочная лапаротомия. Свежий разрыв матки обычно зашивают; при повреждении в области сосудистого пучка производят ампутацию, а возможно, и экстирпацию матки в зависимости от локализации повреждения.

С нашей точки зрения, при перфорации матки независимо от ее объема и локализации риск консервативного лечения слишком велик и в этой ситуации показана лапаротомия.

501

Для прерывания беременности в I триместре рекомендованы следующие методы:

Ручная (МВА) или электрическая вакуумная аспирация (ЭВА) для прерывания беременности сроком до 12 недель.

Медикаментозный аборт, а именно применение мифепристона внутрь с последующим однократным назначением мизопростола для прерывания беременности сроком до 9 недель (63 дней) в отсутствие мифепристона – повторное применение мизопростола.

Расширение канала шейки матки и выскабливание (РВ) – устаревший метод хирургического аборта, который должен быть заменен вакуумной аспирацией или медикаментозными методами.

Рассмотрим более подробно каждый способ прерывания беременности в первом триместре. Обследование пациентки начинается с:

а. Сбор анамнеза

Большинство женщин думают о беременности при задержке менструаций. Женщину следует спросить о том, когда был первый день последней менструации (ПМ), т. е. первый день менструального кровотечения, а также о том, была ли эта менструация обычной. Кроме того, уточняют особенности менструального цикла и был ли он регулярным. Аменорея может быть вызвана не только беременностью. Кроме того, кровянистые выделения в срок предполагаемой менструации возможны во время беременности. Кормящая женщина может забеременеть до наступления первой после родов менструации, а у женщины, использующую контрацептивы беременность, может наступить, если она пропустила прием препарата. У некоторых отмечаются кровянистые выделения на ранних сроках беременности. Это затрудняет диагностику беременности и определение ее срока. К симптомам, которые часто сопутствуют беременности на ранних сроках, относят болезненность и нагрубание молочных желез, тошноту, иногда рвоту, утомляемость, изменения аппетита и учащение мочеиспускания.

Следует собрать информацию о соответствующих заболеваниях у женщины и членов ее семьи; акушерский и гинекологический анамнез, в том числе данные о предшествующих внематочных беременностях; сведения о склонности к кровоточивости или наличии нарушений гемостаза; инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе перенесенных; применении любых лекарственных средств; аллергических реакциях.

б. Объективное обследование:

включает в себя общий и гинекологический осмотр. При общем осмотре врач оценивает внешний вид пациентки, цвет кожных покровов, измеряет АД, пульс, температуру;

гинекологический осмотр начинается с осмотра гениталий на предмет сыпи, кондилом, язв. При бимануальном исследовании определяется размер матки;

4-5 недели − с куриное яйцо, 6-7 − размер «среднего апельсина», 8-9 не-

502

дель размер «грейпфрута», 10-12 недель матка с кулак взрослого мужчины; выявление патологических образований матки и придатков; исследование с помощью зеркал; Симптом Гегара − размягчение маточного перешейка на 5-6 неделе бе-

ременности; Симптом Чедвика − синюшное окрашивание шеечно-вагинального эпи-

телия на 7-8 неделе.

При проведении вагинального исследования врач может столкнуться с ситуацией, когда размер матки меньше срока, указанного женщиной. Это бывает в случае отсутствия беременности, неверной дате последних месячных, эктопической или замершей беременности, а также при ошибке врача при интерпретации данных. Может сложиться обратная ситуация, когда матка больше срока, предполагаемой беременности. В таком случае врач должен подумать о многоплодной беременности, исключить трофобластическую болезнь или фибромиому матки, а также нельзя забывать о варианте нормы, особенно у многорожавших женщин.

Для определения срока беременности обычно достаточно анамнеза, бимануального исследования и определения признаков беременности. Также важно установить, что плодное яйцо находится в полости матки, особенно при небольшой задержке месячных. В этом могут помочь показатели β – ХГ и ультразвуковое исследование. Но нужно помнить, что плодное яйцо визуализируется при уровне β – ХГ не менее 1600 МЕ при трансвагинальном УЗИ и не менее 3000 МЕ при трансабдоминальном.

Из лабораторных обследований обязательным является определение группы крови и резуса у первобеременных, а также другие исследования, согласно протоколу, по которому работает учреждение.

Хирургический метод прерывания беременности путем мануальной или электрической вакуум аспирации (МВА или ЭВА) − это один из безопасных методов прерывания беременности и внедряется на смену выскабливанию или кюретажу стенок матки. Преимуществом его является минимальный процент осложнений таких как: перфорация матки, травматизация шейки, кровотечение, инфекционные осложнения.

Противопоказания к проведению МВА или ЭВА:

внематочная беременность или подозрение на нее острые инфекционные заболевания острые воспалительные заболевания органов малого таза

МВА предусматривает использование пластикового двухклапанного шприца – аспиратора. В шприце создается разрежение соответствующее 60 мм.рт.ст. до начала процедуры. В наборе к аспиратору идут пластиковые канюли многоразового использования диаметром от 3 до 12 мм. Размер канюли, которой производят аспирацию, должен соответствовать сроку беременности. Например, канюлей № 6 можно прервать беременность в сроке 5-7 недель, канюлей № 9 − 8-10 недельную беременность.

503

Одним из важнейших факторов профилактики травматизации шейки матки и матки, кровотечения является подготовка шейки матки. Предлагаемые методики подготовки шейки матки перед хирургическим абортом в первом триместре:

мифепристон 200мг перорально за 24-48ч до манипуляции или, мизопростол 400мкг сублингвально за 2-3 часа до аборта или, мизопростол 400мкг вагинально за 3 часа до процедуры или, интрацервикальное введение ламинарий за 6-24 часов до манипуля-

ции.

Подготовка шейки обязательна перед хирургическим абортом у всех женщин моложе 18 лет, у нерожавших со сроком беременности более 9 полных недель и у всех со сроком беременности более 12 недель.

Вакуум аспирация исключает проведение рутинного кюретажа стенок матки!

Прерывание беременности путем кюретажа стенок матки.

Прерывание беременности путем механического расширения шейки матки и выскабливания (кюретажа) стенок матки относится к числу опасных методов прерывания беременности и не рекомендуется ВОЗ. Однако учитывая, что в некоторых регионах нет допуска к безопасным методам аборта, мы считаем необходимым, рассмотреть данный метод прерывания беременности.

В этом случае предусматривается расширение шейки матки с помощью расширителей Гегара и последующее опорожнение полости матки с помощью металлической кюретки нужного размера. Обычно используются кюретки № 2, 4,6, 8. В случае кюретажа стенок матки антибиотикопрофилактика − обязательна.

Противопоказания к кюретажу стенок матки такие же, как и при МВА или ЭВА. Подготовка шейки матки при кюретаже необходима, но при отсутствии мизопростола ее проводят онкотическими расширителями. В случае их отсутствия, подготовка шейки матки не проводится и это один из факторов, которые относят кюретаж к опасным способам прерывания беременности.

Одним из наиболее частых осложнений, которое возникает во время искусственного прерывания беременности, является перфорация матки. В связи с этим аборт не должен рассматриваться как простая и легкая операция. Нельзя производить его при сроке беременности более 12 нед, так как размягченные, растянутые стенки матки легко травмируются.

Особую осторожность надо проявлять в отношении тех больных, у которых возможны патологические процессы в стенке матки (многократные аборты, эндометриты после родов и абортов, пузырный занос, консервативная миомэктомия в анамнезе).

Сравнительно легко произвести перфорацию при миоме матки, так как неровности внутренних контуров матки затрудняют ее опорожнение, и попытка полного удаления остатков плодного яйца может закончиться перфорацией.

Перфорация матки чаще всего происходит в тех случаях, когда до произ-

504

водства искусственного аборта не удалось получить четкого представления о расположении матки. Иногда резкий перегиб матки кпереди или кзади является причиной перфорации, так как расширители вводят не в том направлении, в котором нужно. Влагалищное исследование перед операцией искусственного аборта позволяет определить положение матки, путем зондирования устанавливают ее длину и направление, в каком следует вводить расширители. При резком перегибе матки кпереди или кзади интенсивное подтягивание шейки матки пулевыми щипцами к входу во влагалище способствует выпрямлению канала шейки матки, и при зондировании можно установить направление введения расширителей.

Опасность для больной заключается не только в самом факте перфорации, но и в том, что врач часто не замечает того, что произошло прободение матки, и продолжает операцию, нанося повреждения половым органам, кишечнику, мочевому пузырю и сальнику. Обычно в момент перфорации возникает острая боль.

При искусственном аборте под наркозом на этот симптом естественно рассчитывать нельзя. Если врач сразу же замечает, что инструмент проникает в брюшную полость, то все манипуляции следует немедленно прекратить.

При перфорации матки зондом или расширителем малого номера, т. е. инструментами, которыми трудно нанести значительную травму, следует осторожно попытаться удалить плодное яйцо, не прибегая к абортцангу. Если при этом не возникает кровотечение и состояние женщины (пульс, артериальное давление, боли) не внушает опасений, то можно воздержаться от оперативного вмешательства при тщательном наблюдении за больной. Рекомендуются антибактериальная терапия, средства, сокращающие матку, лед на живот. При ухудшении состояния показана срочная операция.

Если перфорация произошла в процессе искусственного аборта и врач уже пользовался абортцангом или большой кюреткой для удаления частей плодного яйца, то нужно произвести чревосечение и ревизию органов малого таза.

При небольшом дефекте матки операция может быть ограничена иссечением краев перфорационного отверстия и ушиванием его. При наличии крупных дефектов, которые возникают, как правило, при искусственном прерывании беременности в поздние сроки, особенно, таких как почти полный отрыв тела матки от шейки, разрыв шейки матки с переходом на ребро матки и сосудистые пучки, приходится удалять матку. В таких случаях операции, как правило, нетипичны и могут оказаться технически сложными. Тщательная ревизия органов малого таза и кишечника, прилежащего к матке, обязательна. При нарушении целости стенки кишечника или мочевого пузыря их следует ушить.

Если больная поступила по поводу внебольничного аборта, то в случае установления диагноза перфорации матки (данные влагалищного исследования, зондирования, кровотечение) чревосечение является обязательным. Клиническая картина зависит от размеров кровопотери, времени, прошедшего с

505