плода, которая была фиксирована во входе в малый таз, исчезла или стала подвижной и высоко поднялась. При кольпорексисе можно обнаружить отверстие, сообщающееся с брюшной полостью.
При полных атипичных разрывах матки клиника может быть не столь выраженной. Разрыв совершается на фоне слабости родовой деятельности или ее дискоординированного характера. Нередко имеет место инфицирование.
Боль при этом может возникнуть на фоне непродуктивных потуг, при перемене положения тела, при перекладывании на кровати, на фоне применения родостимулирующей смеси. При пальпации боль усиливается. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс учащен, снижается АД. Сократительная деятельность матки прекращается. Страдает сердцебиение плода или наступает его гибель.
Менее выражена клиника полного разрыва матки. Плод при этих разрывах находится в полости матки, а иногда даже самопроизвольно рождается, так как родовая деятельность не всегда прекращается. В правой или левой подвздошных областях рядом с маткой появляется и нарастает забрюшинная гематома в виде мягкой без четких контуров опухоли. На стороне гематомы появляется боль в нижней конечности. Выражена боль внизу живота, в крестце – за счет сдавления нервных сплетений. Нарастает клиника внутреннего кровотечения, геморрагического шока.
Через разрыв в околоматочную клетчатку может попадать воздух и распространяться в клетчатку передней брюшной стенки. При пальпации живота создается ощущение “хруста снега” – симптом, описанный Г.Г. Гентером.
Кровянистые выделения из половых путей могут быть различной интенсивности и усиливаются при влагалищном исследовании и смещении предлежащей головки плода. В отличие от острой картины геморрагического шока, изменения в гемодинамике при неполных разрывах матки могут нарастать немедленно. Поэтому в практике даже встречаются случаи запоздалой диагностики неполного разрыва, когда нарастает картина перитонита на фоне анемии.
При насильственном разрыве матки клиника может быть не сразу правильно оценена, так как при родоразрешающих операциях применяется наркоз, а при стимуляции сократительной деятельности матки, длительных родах используются в большом количестве спазмолитические препараты.
При проведении таких операций, как внутренний поворот плода на ножку, декапитация, о свершившемся разрыве надо думать, если операция сначала не удается, несмотря на усилия, а затем легко совершается.
В этих случаях необходимо тотчас после проделанной операции отделить рукой послед и тщательно проверить целость стенки матки.
Лечение свершившихся разрывов матки должно быть предельно срочным при одновременном выполнении реанимационных мероприятий, инфузионнотрансфузионной терапии адекватно кровопотере и тяжести состояния больной; оперативного вмешательства и полноценного обезболивания.
486
На первом этапе, параллельно с проведением реанимационных мероприятий, требуется производство чревосечения.
Выворот матки – довольно редкий вид травмы матки.
По клиническому течению вывороты матки различают: острые (бы-
стрые) и хронические (медленно совершающиеся); неполные, или частичные, и полные; самопроизвольные и насильственные.
Острые вывороты матки чаще всего акушерского происхождения и совершаются в последовый или ранний послеродовой период.
Хронические вывороты развиваются постепенно при наличии сумбукозного миоматозного узла, находящегося у дна, при его рождении во влагалище может произойти выворот матки.
Насильственные вывороты матки возникают при потягивании за пуповину не отделившейся плаценты или при применении приемов по выделению последа (Креде-Лазаревича, Гентера).
Основной этиопатогенетический фактор – это потеря тонуса всех отделов миометрия. При таком расслаблении матки к вывороту ее может привести любое повышение внутрибрюшного давления или воздействие на матку извне. При этом дно матки со стороны брюшного покрова вдавливается в полость все больше и больше, пока матка не вывернется и не расположится во влагалище или за его пределами эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенки матки образуют воронку, выстланную брюшиной, в которую втянуты маточные трубы, яичники, круглые маточные связки.
Клиника острого выворота матки достаточно определенная. Возникает острая боль внизу живота, и у больной развивается шоковое состояние: кожные покровы бледны, повышенной влажности, сознание заторможено, зрачки широкие, пульс частый, слабого наполнения, АД снижается. Вследствие гипоили атонического состояния матки еще до выворота начинается маточное кровотечение, которое продолжается и после возникновения выворота.
При полном вывороте матки с вовлечением стенок влагалища при осмотре между бедрами роженицы обнаруживается опухолевидное образование яр- ко-красного цвета, мягкое, кровоточащее, свисающее из влагалища. На этой “опухоли” может быть расположена плацента, плодовой поверхностью наружу. Если вывернутая матка расположена во влагалище, то обнаруживается при осмотре с помощью зеркал. При пальпации над лобком тело матки отсутствует.
При остром вывороте смерть роженицы может наступить от шока и кровопотери, а затем от сепсиса и перитонита. Самопроизвольного вправления выворота не бывает.
Лечение выворота матки требует от врача последовательных действий, которые должны быть направлены на борьбу с шоком, кровопотерей и на вправление матки, если это возможно.
Репозиция матки проводится обязательно под наркозом. Существуют различные ситуации и различные мнения. Если плацента не отделилась, про-
487
водится ее отделение, но можно вправить вместе с плацентой.
При отсутствии кровотечения из матки после репозиции назначают антибиотики для борьбы с инфекцией и утеротонические препараты в течение нескольких дней.
При гипотонии матки и наличии кровотечения, а также при некрозе мышц матки, возникающем в связи с нарушением кровоснабжения органа, инфицированием, показана срочная лапаратомия и экстирпация матки с маточными губами.
Профилактика заключается в правильном ведении последового периода. Непозволительно применение приемов Креде-Лазаревича и Гентера при не отделившейся плаценте в целях выделения последа. При гипотонических и атонических состояниях матки в ранний послеродовой период категорически противопоказан грубый массаж матки через переднюю брюшную стенку.
Травматизм мочевого пузыря, уретры и прямой кишки в родах
У некоторых женщин появляются такие проблемы, как неконтролируемый метеоризм, недержание мочи и недержание кала после родов. По данным медицинской статистики, около 4% родивших женщин испытывают одну из этих проблем (или сразу несколько) в течение первых шести месяцев после родов. Как правило, каловое недержание является следствием непосредственного влияния беременности и родов на мышцы тазового дна и проходящие в тазовой области нервы, или следствием повреждения анального сфинктера во время родов.
Дисфункция мышц тазового дна может быть связана с травмой этой группы мышц у женщин с длительными и тяжелыми родами в анамнезе.
Мочевой пузырь – полый мышечный орган, расположенный глубоко в тазу, защищающем его от внешних травм. Причиной повреждений мочевого пузыря служат тупые травмы, при которых разрушаются тазовые кости; прямой удар в растянутый мочевой пузырь, проникающие повреждения и различные причины ятрогенного характера. Осложнения от повреждения мочевого пузыря возникают редко, если оно обнаружено своевременно, а при его лечении учтены другие возможные повреждения и предприняты соответствующие действия для их устранения. Проблемы появляются практически во всех случаях поздней диагностики повреждения.
Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Чаще всего это выражается в атонии детрузоров: родильница не ощущает позыва на мочеиспускание или последнее затруднено. В других случаях дисфункция мочевого пузыря выражается в частых и болезненных позывах на мочеиспускание, причиной чего обычно является раздражение в области внутреннего сфинктера уретры. Причины перечисленных функциональных расстройств мочевого пузыря обычно связаны с теми или другими особенностями течения родов, с функциональным состоянием матки. Так, при слабости сокращений матки как в родах, так и в послеродовом периоде нередко наблюдается атония мочевого пузыря. Иногда указанные симптомы могут быть следствием длительного при-
488
жатия шейки мочевого пузыря головкой плода и связанного с этим нарушения кровообращения в прижатом органе (отек), расстройств иннервации, а также ряда других причин, среди которых видное место занимает и нервнопсихическое состояние родильницы.
Нередко после родов, особенно, если в качестве анестезиологического пособия была выбрана проводниковая (эпидуральная или спинальная) анестезия, отмечается затрудненное мочеиспускание и перерастяжение мочевого пузыря. В настоящее время известно, что для восстановления чувствительности после эпидуральной анестезии мочевому пузырю требуется до 8 ч. За это время образуется около 1 л мочи, при ее задержке возможно тяжелое повреждение детрузора. Перерастяжение детрузора подавляет афферентную импульсацию со стенок мочевого пузыря и нарушает сократительную способность органа, что сопровождается замещением гладкой мускулатуры на соединительную ткань. При этом недержание мочи, вызванное переполнением мочевого пузыря, может ошибочно приниматься за нормальное мочеиспускание.
Женщины, перенесшие влагалищные родоразрешающие операции, а также получившие травму родовых путей во время родов (множественные разрывы или разрывы тяжелой степени либо гематомы наружных половых органов или влагалища) нередко жалуются на нарушение мочеиспускания – из-за боли или отека периуретральной ткани. Боль вследствие других причин, таких, как выпадение геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, послеоперационная гематома или даже переполнение прямой кишки каловыми массами, также может препятствовать мочеиспусканию. Акушерка должна особенно внимательно наблюдать за состоянием женщин, перенесших эпидуральную или спинномозговую анестезию, чтобы вовремя выявить переполнение мочевого пузыря. Переполненный пузырь либо пальпируется как кистозное образование в надлобковой области, либо смещает матку в сторону или вверх, увеличивая тем самым высоту стояния дна матки. Чтобы свести к минимуму риск перерастяжения мочевого пузыря, после выполненного под проводниковой анестезией кесарева сечения, в мочевом пузыре на первые 12-24 ч оставляют катетер. Преимущества от катетеризации мочевого пузыря после эпидуральной анестезии с оставлением катетера на 12 ч должны всегда сопоставляться с возможностями модифицированного протокола по мочеиспусканию в послеродовом периоде, а также с риском (пусть и небольшим) инфекции мочевых путей.
Роды через естественные родовые пути считаются важной причиной стрессового недержания мочи, однако эта патология редко появляется в раннем послеродовом периоде. Поэтому недержание мочи в послеродовом периоде требует тщательного обследования для исключения пузырно-влагалищного, уретровлагалищного, а также достаточно редкого мочеточникововлагалищного свища. Длительное давление головки плода на стенку мочевого пузыря или мочеиспускательного канала при затяжных родах вызывает ее некроз, а на 2-й неделе послеродового периода, после отторжения некротиче-
489
ских масс, развивается недержание мочи. Свищи небольших размеров закрываются самостоятельно после установления постоянного мочевого катетера на несколько недель; крупные свищи требуют хирургического лечения, производимого специалистом.
Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часто наблюдаются закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.
Этиология
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза.
Степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении. Причинными факторами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты.
Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. При неполных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза.
Классификация
Контузии мочевого пузыря являются результатом повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря, при этом целостность стенок мочевого пузыря полностью не нарушается (не происходит потери всех слоев стенок мочевого пузыря). При проведении цистографии экстравазация контрастного вещества не наблюдается, но очертания мочевого пузыря могут быть искажены. Оценить действительную распространенность подобных повреждений мочевого пузыря представляется сложным, поскольку во многих случаях контузия не имеет клинических проявлений и поэтому остается необнаруженной или наблюдается лишь кратковременная гематурия при отрицательных результатах цистографии, в результате чего пациент не получает необходимого
490