сти и окружности заднего прохода, а затем и просвечиванием скапливающейся крови.
Из консервативных мероприятий в подобных случаях может быть произведена, но с переменным успехом, тугая тампонада влагалища, назначен лед на промежность.
Единственно же надежным способом ликвидации гематомы является лигирование поврежденных сосудов. При сочетании разрыва влагалища и гематомы околовлагалищной клетчатки края раны широко раздвигают, удаляют свернувшуюся кровь, протирают дно раны, накладывают на кровоточащий сосуд зажим, а затем лигируют. Если обнаружить поврежденный сосуд не удается, а видны лишь кровоточащие ткани, их необходимо тщательно прошить, не забывая об опасности прошивания прямой кишки. Лишь после прекращения кровотечения из рыхлой соединительной ткани соединяют узловатыми кетгутовыми швами края влагалищной раны и влагалище туго тампонируют.
Прогрессирующая гематома промежности требует хирургического вмешательства – рассечения кожи подлежащих тканей в месте наибольшего выпячивания гематомы. Ложе гематомы освобождают от жидкой и свернувшейся крови и отыскивают поврежденные сосуды, которые пережимают зажимами и лигируют. Затем накладывают погружные кетгутовые швы и, наконец, поверхностные. Большие полости гематомы, если кровотечение окончательно прекратилось, желательно дренировать и на 2-е – 3-и сутки дренажи удалить либо туго тампонировать. Кровотечение из поврежденных околовлагалищной
итазовой клетчатки с самого начала может приобрести угрожающий характер. Поэтому необходимо немедленно принять самые энергичные и эффективные меры к остановке кровотечения. Следует широко раскрыть полость гематомы
ивсе кровоточащие ткани прошить и перевязать. Если после этого кровотечение продолжается, полость гематомы туго тампонируют, соединяют края влагалищной раны узловатыми кетгутовыми швами и конец тампона выводят между швами. Влагалище также туго тампонируют. Если вначале, как только появились признаки гематомы, кровотечение по какой-то причине не остановлено, несмотря на применение массивных гемотрансфузий, больная может погибнуть.
Восстановление целости клитора. Ранение клитора, как правило, со-
провождается сильным кровотечением, которое невозможно остановить наложением швов на края раны. При этом чем больше накладывают швов, тем значительнее становится кровотечение. Самым надежным способом остановки кровотечения из разорванного клитора является глубокое прошивание краев раны с проведением лигатур под надкостницу. При этом игла должна скользить по поверхности кости. При завязывании таких швов будут пережаты и сосуды и кровотечение остановится.
Акушерская травма костного таза представляет собой редкую и тяже-
лую патологию. Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов, прогестерона и релаксина происходит растяжение, разрыхление связочного
481
аппарата таза, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижения плода по родовому каналу.
Для диагностики различных отклонений костного таза во время беременности и в послеродовой период следует пользоваться классификацией Л.В. Ваниной (1954), согласно которой различают:
1)Расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленений
–физиологическое изменение, протекающее без каких-либо клинических и рентгенологических симптомов;
2)Симфизио- и сакроилеопатию – чрезмерную подвижность и расслабление сочленений таза. Клинические симптомы – боль в области симфиза, крестца, иррадиирущая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во второй половине беременности (20-30 нед.), реже – в начале ее (12 нед.). рентгенологически выявляемые изменения отсутствуют;
3)Разрывы сочленений таза – нарушение целости суставов, связанное чаще всего с родами;
4)Симфизио- и сакроилеит – изменения, обусловленные воспалительными процессами в сочленениях таза.
Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (сверх физиологических 1,5 см) делятся на три степени: I степень – расхождение равно 5-9 см, II степень – 10-20 см, III степень – более 20 см. величина расхождения измеряется на рентгенограмме (на рентгеновских снимках все размеры увеличены на 1 см.)
При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 ч. после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. Очень редко возникает резкая боль во второй период родов или тотчас после оперативного родоразрешения. При пальпации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечается выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом М.Н. Волковича).
При повреждении крестцово-подвздошных сочленений боль локализуется в области поясницы, крестца, иррадиируют в нижние конечности, затруднено поднимание ног, появляется утиная походка. Женщина предъявляет жалобы на расстройства акта дефекации и мочеиспускания.
Симфизиты и сакроилеиты возникают чаще на 3-5-15 й день после родов, а иногда и позже. Родильница жалуется на боль в области лобкового симфиза, нарушается походка. При обследовании отмечается отек тканей в области лобка, пальпация болезненна. При поднимании одной или обеих ног в положении на спине появляется разлитая боль в пояснице, бедрах (симптом Гурвича). Нередко повышается температура тела, появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ.
Для правильной постановки диагноза обязательно ренгенографическое
482
исследование в положении на спине или на животе. В настоящее время основными операциями восстановления костного кольца является: костный остеосинтез, остеосинтез с аппаратом внешней фиксации.
Разрывы матки относятся к самым тяжелым повреждениям родовых путей. Происходят они чаще всего в родах, реже во время беременности. Тяжесть патологии обусловлена высокой материнской и перинатальной смертностью.
Разрывы матки могут сочетаться с повреждениями прямой кишки, лобкового симфиза, мочевого пузыря. Н.С. Бакшеев предлагает делить разрывы матки на “чистые”, когда повреждается только матка, и “сочетанные”, когда повреждаются и смежные органы. Кроме разрывов матки различной локализации (нижний сегмент, тело, дно матки), различают разрыв полный (когда разрыв матки распространяется на все три слоя) и неполный (с повреждением слизистой оболочки и мышцы при сохранившейся серозной оболочке).
Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна. Схватки учащаются, становятся резко болезненными, иногда приобретают судорожный или потугообразный характер, боль между схватками не утихает. Изменяется поведение роженицы: она беспокойна, мечется, кричит, держит руками низ живота, на лице выражение страха, в постели все время садится. Пульс учащен, язык сухой, лицо гиперемировано, повышается температура тела.
При обследовании обнаруживается ретракционное кольцо на уровне пупка или выше, оно располагается косо (матка в форме “песочных часов”), круглые связки матки напряжены и болезненны, нижний сегмент перерастянут и болезнен. Над лобком появляется припухлость за счет отека клетчатки и переполнения мочевого пузыря. В моче, полученной катетером, – примесь крови. От сдавления тканей головкой появляется отек шейки матки, стенок влагалища и промежности. Развивается внутриутробная гипоксия плода, затем наступает его гибель.
Дополняют диагностику данные влагалищного исследования: при полном раскрытии шейки матки отмечается отсутствие продвижения предлежащей части, большая родовая опухоль на головке плода, при поперечном положении плода пальпируется вколоченное плечико или другая часть туловища, а если выпадает ручка, она имеет багрово-синий цвет. Можно обнаружить ущемление передней и задней губы между головкой плода и тазом матери.
Если подобная картина останется незамеченной, наступает разрыв матки. Признаки атипичного угрожающего разрыва матки немногочисленны и не ярко выражены, во многом отличаются от клиники типичного угрожающе-
го разрыва. Для правильной постановки диагноза в этих случаях необходим тщательный сбор анамнестических данных. При этом может быть отягощен гинекологический и акушерский анамнез: операция на теле матки – консервативная миомэктомия, тубэктомия с иссечением угла матки, перевязка маточных труб; воспалительные заболевания – метроэндометрит после аборта или
483
каких-либо других внутриматочных вмешательств, аднексит; нарушения менструального цикла; аномалии развития матки; рубцы на матке после операции кесарева сечения, перфорации матки, разрыва матки, осложненные беременности и роды в прошлом (слабость или дискоординация родовой деятельности, инфекция в родах и в послеродовой период).
Принципиальное значение при наличии рубца на матке имеет решение вопроса о его состоятельности. О неполноценности рубца будут свидетельствовать такие признаки, как нагноение послеоперационного шва передней брюшной стенки после оперативного вмешательства, наличие метроэндометрита после операции кесарева сечения или других оперативных вмешательств на матке. Неполноценность рубца на матке может быть установлена вне беременности по данным гистерографии. Нами широко проводится ультразвуковое обследование рубца на матке во время беременности на 3-4 нед. до предполагаемого срока родов, а при необходимости и раньше. При подтверждении его несостоятельности проводится родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке.
При обследовании беременной с наличием рубца на матке имеет значение установление сочетания его с такой патологией, как анатомически узкий таз, клинически узкий таз, неправильное положение плода или неправильное всавление головки. Увеличивает угрозу разрыва матки по рубцу небольшой промежуток времени (до 2-х лет) между перенесенной операцией и настоящей беременностью.
Кпризнакам угрозы атипичного разрыва матки относятся: боль в животе
вобласти рубца в последние недели беременности или появления “прелиминарной” боли. Боль усиливается с началом родов и не исчезает вне схваток, иногда прекращается или ослабевает родовая деятельность (это иногда трактуется как слабость родовых сил), и предлежащая часть плода не продвигается. Пальпация рубца на матке болезненна. Появляются тошнота, рвота, головокружение, иногда вынужденное положение, учащение пульса. Изменяется сердцебиение плода, может наступить его гибель.
Варьирование клиники значительно, и правильной постановке диагноза способствует тщательный анализ всех клинических данных.
Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, так как пациентка не транспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускулатуру матки. При наличии врача-анестезиолога лучшим является эндотрахеальный наркоз с мирелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе и с расслабленной полностью маткой роженица переводится в операционную.
Анализ историй родов в случаях разрывов матки показывает, что на этом этапе нередко угрожающий разрыв матки становится свершившимся.
484
Выбор метода родоразрешения при угрожающем разрыве матки зависит от ряда клинических данных. При живом плоде роженице производится только операция кесарева сечения. Если безводный период длится более 8 ч, производится кесарево сечение с герметической изоляцией брюшной полости, последующим дренированием брюшной полости и малого таза для введения антибиотиков. При мертвом плоде производится плодоразрушающая операция: краниотомия с эксцеребрацией и краниоклазией при головном вставлении, декапитация или эмбриотомия – при поперечных и косых положениях.
Другие родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, ва- куум-экстракция плода, поворот плода на ножку с последующим извлечением) категорически противопоказаны.
После проведения плодоразрушающей операции обязательно проводится ручное отделение плаценты и выделение последа с последующей ревизией целости стенок матки.
Беременных с наличием рубца на матке необходимо госпитализировать в акушерский стационар за 2-3 нед. до срочных родов и при неполноценном рубце целесообразно родоразрешение плановым кесаревым сечением.
Клиника свершившегося разрыва матки, полного и неполного, самопроизвольного и насильственного не идентична.
При полном типичном разрыве матки общее состояние роженицы резко изменяется. Выражена эректильная фаза шока. Сам разрыв часто сопровождается ощущением “кинжальной” боли. Кожные покровы бледнеют, покрываются холодным потом. Родовая деятельность прекращается. Беспокойное поведение сменяется вялостью, угнетением. Пульс учащен, плохого наполнения снижается АД. Наблюдается тошнота, рвота, икота, липкий пот на лице и теле, нарастающая одышка, боль в надчревной области, которая чаще характерна для разрыва у дна или углов матки.
При осмотре живота отмечаются изменения его формы: четкие контуры матки исчезают, матка сокращается и смещается в сторону, видна бугристость, как следствие выхода плода целиком или частично в брюшную полость.
Пальпация живота болезненна. На всем протяжении положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации через брюшную стенку определяются части плода и рядом с ними тело матки, быстро нарастает вздутие живота.
В случае внутрибрюшного кровотечения при перкуссии в отлогих местах определяется притупление. Появляется френикус-симптом. Может наблюдаться кровотечение из половых путей различной интенсивности, но оно может и отсутствовать. Интенсивность кровотечения определяется калибром поврежденных сосудов.
Плод при разрыве матки обычно погибает. Интенсивность кровотечения может ослабевать, если место разрыва тампонируется той или иной частью плода.
При влагалищном исследовании обнаруживается, что предлежащая часть
485