Материал: Azbuka_ECG

Электрокардиостимуляция предсердий в режиме «demand» проводится реже, чем стимуляция желудочков, и основана на тех же принципах и проводится ЭКС типа AAI.

2.4. Блокады правой ножки пучка Гиса

2.4.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Этапы возбуждения и деполяризация в сердце при полной блокаде правой ножки пучка Гиса в отражении на ЭКГ в отведениях V1 и V6 формируют диагностические признаки этой блокады (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Этапы возбуждения желудочков при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (пояснения в тексте)

На первом этапе (рис. 2.11, а) при полной блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков начинается с левой части межжелудочковой перегородки. На заблокированную правую часть перегородки, относящуюся к правому желудочку, возбуждение переходит с левой её части. Поэтому во время возбуждения всей перегородки вектор возбуждения направлен в сторону электрода V1 от электрода V6, поэтому в отведении V1 регистрируется зубец r, а в отведении V6 зубец q.

На втором этапе (рис. 2.11, б), вследствие блокады правой ножки, возбуждение до правого желудочка ещё не дошло. Возбуждается только левый желудочек, и вектор его возбуждения направлен от электрода V1 к электроду V6, т.е. в отведении V1 регистрируется зубец S, а в отведении V6 зубец R.

40

.

На третьем этапе (рис. 2.11, в) возбуждение охватывает левый желудочек и необычным путём в обход заблокированной правой ножки переходит в правый желудочек. Этот путь характеризуется более медленным распространением возбуждения. В единицу времени в этот период большее число миокардиальных клеток образуют дипольный заряд. Поэтому вектор возбуждения правого желудочка имеет бóльшую, чем в норме, величину. Он направлен, как и в норме, к электроду V1. При сложении векторов левого и правого желудочков направление суммарного вектора может сохранить направление от V1 к V6, но величина его будет значительно меньше, чем в норме. Вследствие этого зубец R в отведении V6 будет ниже, чем в норме, а зубец S в отведении V1 – менее глубокий.

На четвёртом этапе (рис. 2.11, г), когда возбуждение в левом желудочке заканчивается, в правом оно достигает максимума. В это время вектор возбуждения в правом желудочке направлен от электрода V6 к электроду V1 и не имеет конкурирующего вектора в левом желудочке. Поэтому на ЭКГ в отведении V1 регистрируется высокий зубец R′, а в отведении V6 – увеличенный зубец S. По мере завершения возбуждения в правом желудочке линия записи в обоих отведениях возвращается к нулевому значению.

Процесс реполяризации при полной блокаде правой ножки пучка Гиса претерпевает изменения. В отведении V1 регистрируется смещённый книзу сегмент ST, имеющий форму выпуклой вверх дуги, и отрицательный зубец Т. В отведении V6 зубец Т положительный (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Конечная часть желудочкового комплекса, отражающая процесс реполяризации при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

На рис. 2.13 представлена ЭКГ в 12 стандартных отведениях при полной блокаде правой ножки пучка Гиса.

Рис 2.13. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

41

.

Диагностическими критериями полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1)продолжительность желудочкового комплекса 0,12 с и более;

2)в отведении V1 (часто и в отведении V2) желудочковый комплекс представлен одним из вариантов rSR′, rsR′, RSR′, RsR′ или rR′;

3)время внутреннего отклонения в отведении V1 более 0,06 с;

4)в левых грудных отведениях широкий зубец S;

5)в правых грудных отведениях сегмент ST смещён вниз и при этом он имеет форму выпуклой вверх дуги. Зубец Т отрицательный.

Рис. 2.14. Блокада правой ножки пучка Гиса, S-тип ЭКГ

Несмотря на изменение хода возбуждения в желудочках, ЭОС при этой блокаде резко вправо за +900 не отклоняется, однако при полной блокаде правой ножки пучка Гиса может образоваться S-тип ЭКГ (рис. 2.14).

2.4.2. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса возникает при замедлении проведения возбуждения по ножке и при повреждении части её волокон. Во всех случаях происходит замедление возбуждения в правом желудочке, но в меньшей степени, чем при полной блокаде. Наименьшим запаздывание прихода возбуждения бывает в том случае, когда происходит полное прерывание проведения возбуждения по правой ножке в самых начальных её отделах. В этом случае из близко расположенных в перегородке разветвлений левой ножки возбуждение переходит в неповреждённую периферическую часть правой ножки. В отведении V1 (рис. 2.15) желудочковый комплекс похож на комплекс при полной блокаде правой ножки, но отличается от неё тем, что:

1)его продолжительность менее 0,12 с;

2)время внутреннего отклонения больше 0,035 с, но менее 0,06 с;

3)сегмент ST чаще расположен на изолинии;

4)зубец Т может быть не только отрицательным, но двухфазным и положительным.

42

.

Рис. 2.16. Этапы возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

На втором этапе (рис. 2.16, б) возбуждение обычным путём распространяется на правый желудочек и необычным – с правой половины перегородки на левую. Вектор возбуждения правого желудочка направлен к электроду V1 от электрода V6. Вектор начавшегося возбуждения левой части перегородки направлен к электроду V6 от электрода V1. Он бóльшей величины, чем в норме, и больше вектора правого желудочка. Суммарный вектор на этом этапе направлен к электроду V6 от электрода V1, поэтому в отведении V1 регистрируется зубец Q, а в отведении V6 зубец R. В связи с тем что правый желудочек находится ближе к электроду V1, чем межжелудочковая перегородка, в этом отведении иногда вместо зубца q регистрируется зубец r или зазубрина с отклонением линии записи вверх на нисходящем колене линии записи ЭКГ в отведении V1, появившейся на первом этапе возбуждения.

На третьем этапе (рис. 2.16, в), когда возбуждение в правом желудочке ещё не окончилось, оно необычным путём начинает распространяться и на левый желудочек. При этом вектор левого желудочка преобладает над вектором правого и суммарный вектор направлен от электрода V1 к электроду V6. При этом в отведении V1 продолжает регистрироваться комплекс QS или регистрируется зубец S. В отведении V6 в это время регистрируется зубец R. В момент перехода возбуждения с перегородки на левый желудочек или в момент максимального охвата возбуждением правого желудочка в отведении V6 регистрируется зазубрина. Такая зазубрина может располагаться в различных местах желудочкового комплекса в зависимости от времени запаздывания прихода возбуждения в левый желудочек.

44

.