Материал: Azbuka_ECG

возникновение блокады обусловлено органическими заболеваниями сердца, такими как инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, воспалительные заболевания и др. Кроме того, к развитию АВ-блокады могут приводить терапия противоаритмическими препаратами, гиперкалиемия и ряд других факторов. Как правило, задержка проведения возникает в АВ-узле и реже – в связи с замедлением проведения импульса возбуждения по предсердиям. В последнем случае продолжительность зубца Р будет больше 0,12 с. При блокаде в АВ-узле или пучке Гиса комплекс QRS не уширен (проксимальный тип), а при её локализации ниже основного ствола в связи с разным замедлением проведения возбуждения к левому и правому желудочку сердца в верхнем отделе ножек комплекс QRS может быть уширен (дистальный тип блокады).

Неполная АВ-блокада I степени может проявляться удлинением интервала

PQ иногда до 0,5-0,7 с.

Диагностическим критерием АВ-блокады I степени является удлинение продолжительности интервала PQ выше нормы. Верхняя граница нормы продолжительности этого интервала при брадикардии 0,22 с, при нормальном ритме 0,20 с и при тахикардии 0,18 с (рис. 2.2). В зависимости от причин возникновения АВблокады могут быть преходящими или постоянными.

Рис. 2.2. АВ-блокада I степени (PQ=0,36 с)

Неполная АВ-блокада II степени бывает двух типов. При типе Мёбитц 1 (рис. 2.3) происходит постепенное от цикла к циклу удлинение интервала PQ вплоть до полной блокады очередного импульса, когда после зубца Р отсутствует желудочковый комплекс QRS. После паузы проведение восстанавливается и события повторяются. Каждый такой период от первого сердечного цикла после паузы до первого сердечного цикла после следующей паузы называется периодом Самойлова – Венкебаха. Такая блокада обычно является функциональной.

Рис. 2.3. АВ-блокада 2-й степени типа Мёбитц 1 (3:2): наблюдается постепенное удлинение интервала PQ вплоть до выпадения очередного комплекса QRS (звездочка), затем укорочение PQ. В периоде Самойлова – Венкебаха три сокращения предсердий (3 зубца Р) и два сокращения желудочков (2 комплекса QRS)

35

.

При неполной АВ-блокаде II степени типа Мёбитц 2 (рис. 2.4) один из импульсов не доходит до желудочков сердца без предшествующего прогрессирующего увеличения интервала PQ. При этом типе блокады сам интервал PQ может быть по продолжительности нормальным или увеличенным, но продолжительность его стабильна. Этот тип блокады обычно возникает в проксимальной части пучка Гиса и по природе является органическим.

В зависимости от того, как часто выпадает желудочковый комплекс, указывается соотношение между числом сокращения предсердия и желудочков в каждом цикле Самойлова – Венкебаха. Например, 3:2, 6:5, 7:6 и т.д.

Рис. 2.4. Примеры АВ-блокады II степени типа Мёбитц 2 (2:1)

Если при АВ-блокаде на желудочки сердца не проводится несколько импульсов подряд, то такая блокада называется субтотальной (рис 2.5). Такая блокада может приводить к разной степени гипоксии головного мозга. Возникающие при ней соотношения предсердных и желудочковых комплексов могут быть, например, такими как 3:1, 4:1. 5:2 и т.д. В этих случаях во время остановки желудочков могут возникать отдельные замещающие основной ритм сокращения, называющиеся выскакивающими. Они возникают при активации водителя ритма в проводящей системе ниже места блокады. Такая неполная АВ-блокада II степени может предшествовать полной АВ-блокаде.

Рис 2.5. АВ-блокада II степени, субтотальная

При АВ-блокаде III степени (полной) ни один импульс возбуждения, возникший выше уровня блокирования, не доходит до желудочков сердца. Место перерыва может находиться в проводящей системе сердца на участке от АВ-узла до ножек пучка Гиса (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Полная АВ-блокада III степени

36

.

При этом на ЭКГ зубцы Р и комплексы QRS оказываются несвязанными между собой. Предсердия и желудочки сокращаются под воздействием собственных водителей ритма. Зубцы Р регистрируются с частотой суправентрикулярного водителя ритма (обычно это активность синусового узла), а частота сокращений желудочков зависит от уровня возникновения замещающего ритма. Новый водитель ритма желудочков возникает в проводящей системе сразу ниже места блокирования. При активации последнего в АВ-узле (высокое расположение блокады) частота желудочкового ритма бывает более 40 ударов в 1 мин, комплекс QRS почти не деформирован. При низко расположенной полной блокаде водитель ритма желудочков находится в ножках пучка Гиса или даже в волокнах Пуркинье. В этом случае частота желудочкового ритма обычно менее 40 ударов в 1 мин, комплекс QRS имеет аберрантный (деформированный) вид. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис 2.7) чаще бывает правильным (все интервалы RR равны между собой), но при нём могут возникать парасистолия, экстрасистолия, блокады выхода различной степени и т.д., приводящие к развитию аритмии.

Рис. 2.7. ЭКГ – I отведение, скорость 25 мм/с. Идиовентрикулярный ритм.

ЧСС – 36 ударов в 1 мин. QRS – 0,18 с

При возникновении полной блокады в период активации нового водителя ритма или во время длительных пауз в сокращении желудочков при субтотальной блокаде возникает гипоксия головного мозга, которая может привести к потере сознания (синкопальное состояние) или даже к развитию синдрома Морганьи – Эдамса – Стокса с потерей сознания и судорогами. Такой приступ может закончиться смертью.

2.3. Характеристика основных изменений ЭКГ при электрокардиостимуляции, общих для разных типов

электрокардиостимуляторов (ЭКС)

Показаниями к электрокардиостимуляции (ЭКС) у больных с СА- и АВблокадами II-III степени являются приступы Морганьи – Адамса – Стокса и их эквиваленты – нарастание явлений сердечной недостаточности, учащение или усиление ангинозных болей. ЭКС служит также средством профилактики таких приступов. Существует несколько способов электростимуляции, и каждый из них посвоему отражается на электрокардиограмме.

Электрокардиостимуляции могут подвергаться как предсердия, так и желудочки сердца. При этом непосредственно перед каждым искусственным предсердным зубцом (ИПЗ) или искусственным желудочковым комплексом (ИЖК), вызванными ЭКС, регистрируется артефакт, отображающий стимулирующий импульс – очень узкий зубец, почти вертикальная линия, большей или меньшей амплитуды, направленной вверх или вниз в разных отведениях. После каждого эф-

37

.

фективного стимула без интервала регистрируется зубец Р (ИПЗ) (рис. 2.8) или комплекс QRST (ИЖК).

I отведение III отведение

Рис. 2.8. Импульс ЭКС предсердий перед зубцом Р

При стимуляции желудочков ИЖК резко деформирован, комплекс QRS уширен (0,12 c), в большинстве случаев при стимуляции из верхушки правого желудочка (ПЖ) форма ИЖК напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево, широким и глубоким зубцом SV1,V2 в комплексах типа rSV1,V2

или QSV1,V2 и широким зубцом RV5,V6 или rSV5,V6. Много реже, при отклонении

ЭОС влево, в грудных отведениях регистрируется блокада правой ножки пучка Гиса либо высокий зубец RV1,V2. (блокады ножек пучка Гиса см. на рис. 2.9).

Отведение V5

Рис. 2.9. Импульс ЭКС желудочков перед комплексом QRS

Электрокардиостимулятор может выполнять в полном или неполном объёме несколько функций: вызывать электрическим импульсом возбуждение предсердий и желудочков, регистрировать самостоятельные возбуждения предсердий и желудочков, автоматически включать или выключать стимуляцию, что на ЭКГ отражается появлением или исчезновением зубцов импульсов стимуляции.

Для обозначения типа ЭКС и режима его работы применяется международный код, состоящий из пяти букв.

Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца (V-ventriculus, A-atrium, D-dual – предсердие и желудочек вместе).

Вторая буква обозначает камеру сердца, в которой воспринимающий элек-

трод регистрирует собственное возбуждение миокарда, соответственно: V либо А, или D, либо 0 (сигнал не воспринимается ни из одной камеры).

Третья буква кода характеризует механизм реакции ЭКС на воспринимае-

мый сигнал: I – inhibited (запрещаемый – выключает стимуляцию), Т – triggered (триггерный – ЭКС запускается), D – сигнал от желудочков блокирует стимуляцию желудочков и запускает стимуляцию предсердий, 0 – отсутствие реакции на сигналы;

Четвертая буква характеризует возможности программирования кардио-

стимулятора: 0 – не программируется, Р – простейшая стимуляция, М – множественность программ, С – возможность телеметрии, R – адаптивный режим.

38

.

Пятая буква – для имплантируемых устройств – помимо перечисленных букв используется буква S,отмечающая возможность проведения дефибрилляции и др.

Примеры некоторых типов ЭКС для постоянного использования:

•AAI:

–стимулируемая камера – предсердие (А);

–детектируемая камера – предсердие (А);

–вариант ответа на сигнал детекции – выключение ЭКС (I).

•VVI:

–стимулируемая камера – желудочек (V);

–детектируемая камера – желудочек (V);

–вариант ответа на сигнал детекции – выключение ЭКС (I).

•DDD:

–стимулируемые камеры – предсердие и желудочек (D);

–детектируемые камеры – предсердие и желудочек (D);

–вариант ответа на сигнал детекции (D) – выключение и включение ЭКС в зависимости от потребности.

•DDDR:

–все характеристики DDD + функция адаптации частоты (R).

Для применения каждого из типов электрокардиостимуляторов имеются свои показания. Так, например, желудочковая биоуправляемая электрокардиостимуляция в режиме «demand» («по требованию») осуществляется с помощью ЭКС типа VVI. Такая стимуляция проводится в том случае, когда у больного собственный ритм уменьшается до такой частоты сердечных сокращений, которая становится недостаточной для поддержания потребностей организма. Такая критическая частота ритма устанавливается врачом. При частоте собственного ритма больного ниже критической сердечные сокращения совершаются под воздействием искусственных импульсов возбуждения. Как только частота собственных импульсов возбуждения больного становится выше критического значения, это улавливается (детектируется) специальным электродом и этим сигналом отключается искусственная стимуляция. Если частота собственных импульсов вновь уменьшится до величины ниже критической, искусственная стимуляция вновь включается.

На ЭКГ могут регистрироваться при правильной работе ЭКС три типа сердечного ритма: 1) ритм фиксированной кардиостимуляции при редком собственном ритме; 2) спонтанный собственный ритм больного без регистрации артефактов ЭКС при частом собственном ритме сокращений желудочков (чаще, чем ритм, заданный ЭКС); 3) перемежающийся (сменяющиеся) ритмы электрокардиостимуляции (артефакт и следующий за ним ИЖК в каждом цикле) и спонтанный сердечный ритм (в каждом цикле PQRST или только QRST без артефакта (рис. 2.10).

Рис. 2.10. ЭКГ больного при электрокардиостимуляции желудочков в режиме «demand»

39

.