Материал: Azbuka_ECG
На четвёртом этапе (рис. 2.16, г) возбуждение правого желудочка закончилось, в левом оно достигает максимума. В это время вектор возбуждения левого желудочка направлен от электрода V1 к электроду V6. В отведении V1 регистрируется максимальная амплитуда зубца S, а в отведении V6 максимальная амплитуда зубца R. По мере завершения возбуждения в левом желудочке линия записи в обоих отведениях возвращается к нулевому значению. Возбуждение, распространяющееся по левому желудочку необычным путём, длится дольше обычного, поэтому желудочковый комплекс уширен.
Процесс реполяризации в отведении V6 отражён смещением сегмента ST вниз в форме дуги выпуклой вверх и отрицательным зубцом T. В отведении V1 смещением сегмента ST вверх и положительным зубцом Т (рис. 2.17).
Конечная часть желудочкового комплекса
Рис. 2.17. Реполяризация в желудочках сердца при полной блокаде левой ножки пучка Гиса в отражении на ЭКГ в отведениях V1 и V6
Диагностическими критериями полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:
1)ширина желудочкового комплекса 0,12 с и более;
2)в отведении V1 желудочковый комплекс вида QS часто с зазубриной на нисходящей его части или rS;
3)в отведении V5 и V6 отсутствие зубца q и желудочковый комплекс вида
RR';
4)время внутреннего отклонения в отведении V6 составляет более 0,08 с;
5)смещение сегмента ST в левых грудных отведениях вниз в виде дуги, направленной вверх;
6)смещение сегмента ST в правых грудных отведениях вверх и положительный зубец Т.
В зависимости от величины замедления распространения возбуждения по левому желудочку зазубрина может перемещаться по желудочковому комплексу ЭКГ в отведениях V5 и V6 (рис. 2.18).
Рис. 2.18. Возможные формы желудочкового комплекса в левых грудных отведениях при полной блокаде левой ножки пучка Гиса в отведении V6
45
.
Рис. 2.19. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
Кроме того, при блокаде левой ножки пучка Гиса переходная зона иногда смещается влево. Тогда желудочковый комплекс типичного вида RR' регистрируется в отведениях V6 и V7 или V7 и V8. На рис. 2.19 представлена ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
2.5.2. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса возникает или при замедлении проведения возбуждения в ней, или при прохождении возбуждения по части её волокон. Критериями этой блокады являются:
1)продолжительность желудочкового комплекса от 0,10 до 0,12 с;
2)время внутреннего отклонения в отведении V6 более 0,06 с;
3)отсутствие или значительное уменьшение зубца q в левых грудных отве-
дениях;
4)зазубренность восходящей части зубца R в левых грудных отведениях.
Для постановки такого диагноза необязательно наличие всех перечисленных признаков. Важность каждого из них, необходимое их количество и необходимые их сочетания в литературе представлены разными мнениями. Следует сделать вывод, что диагноз неполной блокады левой ножки пучка Гиса является весьма расплывчатым и субъективным. Однако в том случае, когда указанные признаки выявлены при регистрации ЭКГ, а в предыдущем исследовании их не было, такой диагноз становится более вероятным. Физиологического запаздывания возбуждения в левой ножке пучка Гиса не бывает.
2.5.3. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
При полной блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса возбуждение обычным путём распространяется по задним и нижним отделам левого желудочка, а затем по анастомозам между ветвями проникает в проводящую систему передней
46
.
ветви далее места её поражения. За счёт движения возбуждения из системы нижней ветви снизу вверх (рис. 2.20) изменяется направление ЭОС, которая значительно отклоняется влево. Это и является основным диагностическим критерием блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Волна возбуждения преодолевает анастомозы между ветвями не более чем за 0,02 с. Поэтому желудочковый комплекс не бывает шире 0,12 с, чаще оставаясь нормальным. Изменения последовательности вовлечения в процесс возбуждения при этой блокаде могут приводить к различным небольшим деформациям желудочкового комплекса.
Рис. 2.20. Схема изменения движения волны возбуждения из задней ветви левой ножки пучка Гиса в проводящую систему заблокированной передней ветви левой ножки отклоняет ЭОС резко влево:
– отклонение электрической оси сердца влево (от -30° до -90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL;
– в отведении aVR увеличенный зубец R' (поздняя активация). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях
Рис 2.21. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
В общем виде диагностическими критериями блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса будут следующие (рис. 2.22):
1)резкое отклонение электрической оси сердца влево на угол -300 и левее;
2)продолжительность желудочкового комплекса не более 0,12 с;
3)увеличение амплитуды зубца S в левых грудных отведениях;
4)нечасто встречающиеся в отведениях V2 – V4 зубцы q с амплитудой менее 15% соответствующего зубца R и нормальной ширины;
47
.
5)окончание желудочкового комплекса в отведении aVR увеличенным зубцом R («поздний R»);
6)непостоянное присутствие в отведении V1 зубца r′.
В литературе можно встретить и другие критерии этой блокады, упоминаемые не так часто. Выявить неполную блокаду этой ветви без динамического наблюдения невозможно. Её можно заподозрить, если в течение нескольких часов или дней ЭОС значительно отклонится влево, если даже отклонение не достигнет
30°.
2.5.4. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
При полной блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса возбуждение обычным путём распространяется по передним и верхним отделам левого желудочка, а затем переходит в проводящую систему нижней ветви (рис. 2.22). Это изменяет направление ЭОС, значительно отклоняя её вправо.
Рис. 2.22. Схема изменения движения волны возбуждения из передней ветви левой ножки пучка Гиса в проводящую систему заблокированной задней
ветви левой ножки отклоняет ЭОС вправо
Рис. 2.23. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
48
.
2.6. Билатеральные блокады и очаговые арборизационные1 (конечных разветвлений проводящей системы) блокады
Блокады правой и левой ножки пучка Гиса не сопровождаются резким отклонением ЭОС ни вправо, ни влево. Если при полной блокаде правой или левой ножки возникает отклонение ЭОС или за -300 , или за +900 , то это значит, что блокада самой ножки сочетается ещё и с блокадой или передней, или задней ветви левой ножки пучка Гиса. Такие блокады называются билатеральными. Билатеральная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки встречается чаще, чем изолированная блокада последней, что связано с особенностями коронарного кровоснабжения.
Рис. 2.24. Арборизационная блокада
При нарушении проведения возбуждения в конечных разветвлениях проводящей системы сердца возникает местная арборизационная блокада, которую часто называют просто нарушением внутрижелудочковой проводимости. Её диагностическим критерием является наличие зазубрин в средней или конечной части желудочкового комплекса (рис. 2.24), синхронно возникающих в двух или более отведениях, не считая III отведения и области переходной зоны, где зазубрины могут регистрироваться и в норме. Патологические зазубрины характеризуются значительной глубиной и расстоянием между их вершинами в 0,03 с и более.
2.7.Добавочные атриовентрикулярные пути
2.7.1.Преждевременное возбуждение желудочков сердца
Добавочные атриовентрикулярные пути – это проводящие пути между миокардом предсердий и существующие помимо специализированной области АВ-соединения. Кроме возникновения полных или неполных блокад с замедлением и прерыванием хода возбуждения при регистрации ЭКГ может быть, наоборот, выявлено ускоренное проведение возбуждения на желудочки.
1 От лат. аrbor – дерево.
49
.