Материал: Azbuka_ECG
а |
|
б |
в |
|
г |
Рис. 2.25. Дополнительные (аномальные) пути АВ-проведения:
а– пучок Кента; б – пучок Махайма; в – пучок Джеймса; г – пучок Брешенмаше
Унекоторых людей в сердце встречаются один или несколько добавочных проводящих путей (рис. 2.25). Пучок Кента проводит возбуждение из предсердий, минуя АВ-узел и пучок Гиса, в левый и/или правый желудочки. Пучок Махайма – из верхней части пучка Гиса к желудочкам и пучок Джеймса – из предсердий в дистальную часть АВ-узла. Пучок Брешенмаше связывает правое предсердие с общим стволом пучка Гиса. В настоящее время известны и другие встречающиеся реже аномальные пути проведения, в том числе так называемые скрытые пучки Кента, способные проводить электрический импульс ретроградно от желудочков.
2.7.2. Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)
По дополнительным путям возбуждение распространяется быстрее, чем по АВ-узлу и пучку Гиса. При функционировании пучка Кента часть соответствующего желудочка возбуждается преждевременно. На ЭКГ преждевременное возбуждение (рис. 2.26) отражается более ранним началом желудочкового комплекса. Интервал PR (PQ) при этом укорачивается и становится равным 0,12 с и менее. Импульс возбуждения, пришедший в желудочек по добавочному пути проведения в самом желудочке, распространяется необычным путём, что происходит медленнее, чем по обычному пути. В связи с этим линия записи ЭКГ значительно медленнее отклоняется от изолинии и имеет меньший, чем обычно, наклон.
Участок ЭКГ, отражающий ход этого возбуждения, называется дельтаволной ( -волной). Регистрация -волны заканчивается тогда, когда возбуждение, идущее в это время по пучку Гиса, достигнет желудочков и оставшаяся ещё невозбуждённой бóльшая его часть возбуждается обычным образом. Желудочковый комплекс удлиняется на величину, на которую сократился интервал PQ. Этот временной интервал на ЭКГ и занят -волной. Синдром преждевременного возбуж-
50
.
дения желудочков, возникающий вследствие функционирования пучка Кента, на-
зывается синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW), названный так по име-
ни исследователей, описавших эту клинико-электрокардиографическую картину
(L. Wolff, J. Parkinson, P. White, 1930) (рис. 2.27).
|
|
б |
|
а |
|||
|
|
Рис. 2.26. Схема образования ЭКГ синдрома WPW
Рис. 2.27. Синдром WPW PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие
В настоящее время в зависимости от локализации дополнительных путей выделяют различные типы синдрома WPW:
–если преждевременно возбуждается левый желудочек (базальные отделы переднебоковой или парасептальной стенки левого желудочка), то ЭКГ напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса – это синдром WPW типа А (рис. 2.28);
–если преждевременно возбуждается правый желудочек (передней или боковой стенки или заднеперегородочной области правого желудочка), то ЭКГ напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса – это синдром WPW типа В (рис. 2.29).
51
.
Рис. 2.28. Синдром WPW типа А. Дельта-волна (помечена стрелкой) в отведениях V1 и V2, направлена вверх и имитирует блокаду правой ножки пучка Гиса
Рис. 2.29. Синдром WPW типа B. Дельта-волна в отведении V1 направлена вниз,
ав отведениях V5 и V6 вверх, что имитирует блокаду левой ножки пучка Гиса
Втех случаях, когда имеются все признаки синдрома WPW, но ЭКГ не похожа на блокаду ни левой, ни правой ножки пучка Гиса, синдром WPW представлен неопределённым типом.
Желудочковый комплекс, регистрирующийся при синдроме WPW, имеет следующие диагностические критерии:
1) продолжительность интервала PQ менее 0,12 с;
2) наличие дельта-волны во всех или в некоторых отведениях; 3) уширение комплекса QRS до 0,11 с и более;
4) часто различные изменения сегмента ST и зубца Т.
2.7.3. Другие синдромы преждевременного возбуждения желудочков
При функционировании пучка Махайма возбуждение сначала с обычной скоростью проходит по АВ-узлу, а затем уже быстрее, чем по АВ-соединению и пучку Гиса, попадает к части того или другого желудочка. Такой путь приводит к
52
.
тому, что до желудочков импульс доходит раньше, чем по пучку Гиса, но позже, чем по пучку Кента. Вследствие этого интервал PQ превосходит величину 0,12 с, а уширение желудочкового комплекса менее значительно. В связи с этим регистрируется слабовыраженная дельта-волна а в остальном изменения те же, что и при синдроме WPW.
При функционировании пучка Джеймса возбуждение из предсердия попадает в нижнее АВ-соединение, а при функционировании пучка Брешенмаше
в общий ствол пучка Гиса, ускорено минуя значительный участок АВ-узла, где возбуждение продвигается с обычной скоростью. В этом случае продолжительность интервала PQ менее 0,12 с, а в связи с тем, что в желудочки возбуждение приходит обычным путём, желудочковый комплекс не изменён.
Укорочение продолжительности интервала PQ до величины менее 0,12 с без изменения желудочкового комплекса возможно и без добавочных путей. Это возможно, когда на клетки АВ-узла воздействует избыток катехоламинов, которые ускоряют проведение возбуждения, укорачивая рефрактерный период клеток проводящей системы. Такое возможно накануне или в начале развития инфаркта миокарда, при тиреотоксикозе, гиповитаминозе В (болезнь бери-бери), артериальной гипертонии, активном ревматизме, и других патологических состояниях. Установлено, что укорочение интервала PQ (PQ меньше 0,11 с) наблюдается у 2% здоровых людей.
Каждый из описанных здесь синдромов относится к синдромам «преждевременного возбуждения желудочков». Основное время исследования добавочных путей, их анатомии и функционирования пришлось на 60-е годы XX столетия. Основными исследователями были Ганонг, Клерк, Кристеско, Лаун, Леви. Первоначально их имена вошли в названия некоторых синдромов. Однако потом было предложено оставить название по авторам только за синдромом WPW, сохраняя его историческое название. Все остальные синдромы с укорочением интервала PQ называть синдромом преждевременного возбуждения желудочков.
Каждый из описанных здесь синдромов относится к синдромам «преждевременного возбуждения желудочков». Все они, кроме синдрома WPW, так и называются. За последним сохраняется его историческое название.
53
.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите одно или несколько правильных суждений
(правильные ответы на стр. 162)
1.НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПРИЧИНОЙ НАРУШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ В СЕРДЦЕ МОЖЕТ БЫТЬ
1)повышение порога возбуждения
2)возникновение тахикардии
3)возникновение брадикардии
4)встреча волны возбуждения с группой клеток, находящихся в рефрактерном периоде
5)увеличение расстояния между клетками проводящей системы за счёт увеличения размеров вставочного диска
2.С ПОМОЩЬЮ ЭКГ МОГУТ БЫТЬ ДИАГНОСТИРОВАНЫ СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
1)I степени
2)II степени типа Moebitz I
3)II степени
4)III степени
3.ВЫСШАЯ ГРАНИЦА НОРМАЛЬНОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ИНТЕРВАЛА PQ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА ПРИ НОРМАЛЬНОМ РИТМЕ (60–90 УДАРОВ В МИНУТУ)
1)0,18 с
2)0,24 с
3)0,16 с
4)0,20 с
5)0,30 с
4.В КРИТЕРИИ АВ-БЛОКАДЫ II СТЕПЕНИ ТИПА MOEBITZ II ВХОДИТ
1)постепенное увеличение интервала PQ
2)продолжительность интервала PQ более 0,22 с
3)выпадение подряд нескольких желудочковых комплексов
4)различие продолжительности интервала PQ в разных сердечных циклах
5)стабильный интервал PQ при любой его продолжительности
5.ПРИ ПОЛНОЙ АВ-БЛОКАДЕ
1)её возникновение происходит только в АВ-узле
2)число сердечных сокращений зависит от места возникновения блокады
3)моменты возникновения зубца P и комплекса QRS по времени не связаны между собой
4)сокращение предсердий может возникать одновременно с сокращением желудочков
5)число сокращений желудочков всегда более 45 ударов в 1 минуту
54
.