Материал: Azbuka_ECG

Имея лишь данные ЭКГ, невозможно ставить диагноз ИМ, поскольку некоторые проявления (например, изменение (девиация) сегмента ST) наблюдаются при остром перикардите, гипертрофии ЛЖ, блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме Бругада и при некоторых формах ранней реполяризации. Патологические зубцы Q могут возникнуть при фиброзе миокарда, кардиомиопатии.

При ретроспективной оценке первой ЭКГ, зарегистрированной у больных ИМ, можно выделить случаи заболевания с подъемом и без подъема ST. Подобная ретроспективная оценка применима и к больным с острым коронарным синдромом. Учитывая возможность развития острого ИМ без изменений ЭКГ, а также существенные различия в диагностических возможностях ферментов и биомаркеров (прежде всего тропонинов) в установлении очагов некроза, используются понятия ИМ, диагностируемого по уровню ферментов, и ИМ, диагностируемого по уровню биомаркеров.

Во время острого эпизода дискомфорта в груди возможна ложная нормализация инвертированного ранее зубца Т, что указывает на острую ишемию миокарда. Изменение сегмента ST также наблюдаются при тромбоэмболии легочной артерии, внутричерепных процессах, миокардите. Очень трудно установить диагноз ИМ при наличии блокады левой ножки пучка Гиса, предшествующих изменениях сегмента ST и зубца Т или элевации сегмента ST. Для установления острого ИМ в этих случаях может быть полезным сопоставление зарегистрированной при этом электрокардиограммы с записями предыдущих ЭКГ. У пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса наблюдаются изменения сегмента ST и зубца Т в отведениях V1-V3, в которых очень трудно определить наличие инфаркта. Элевация сегмента ST и патологические зубцы Q указывают на него.

Для определения величины элевации сегмента ST используется точка J. Подъем точки J у мужчин, в отличие от женщин, с возрастом снижается. Для анализа используются передние (V1-V6), задние (ІІ, ІІІ, aVF) и боковые верхушечные (І, aVL) отведения. Дополнительные отведения V3R и V4R отображают состояние стенки правого желудочка.

Косонисходящая

Рис. 5.5. Точка стандартного измерения уровня горизонтальной депрессии сегмента ST – 80 мс от точки и ее виды

105

.

Депрессия сегмента ST является наиболее частым проявлением ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой. Горизонтальная депрессия – признак коронарной недостаточности, медленная косонисходящая депрессия – наиболее патогномоничный предиктор ИБС, косовосходящая депрессия – может быть нормой и чаще наблюдается при тахикардии. Патологической считается «медленная» косовосходящая депрессия ST, при которой точка J опущена на 2,0-2,5 мм, а точка J-80 – на 1 мм и более. При быстрой косовосходящей депрессии точка J-80 менее 1 мм (рис. 5.5-5.7).

Рис. 5.6. Возможные морфологические формы изменений сегмента ST при развитии ишемии:

1 – депрессия сегмента ST восходящего типа,

2 – выпуклой формы, 3 – горизонтальная,

4 – нисходящая, 5 – подъем сегмента ST Рис. 5.7. Горизонтальная депрессия ST

в отведениях V4-V6 при проведении стресс-теста –

как проявление ишемии миокарда (в точке J-80)

Базовым критерием ишемии миокарда при холтеровском мониторировании является депрессия сегмента ST, измеренная на расстоянии 80 мсек от точки J, длительностью не менее 1 мин и глубиной не менее 1 мм с интервалом между двумя эпизодами не меньше 1 мин. Наибольшее диагностическое значение при подтверждении наличия у больного ИБС имеет снижение сегмента ST по косонисходящему типу.

Изменения сегмента ST должны прослеживаться как минимум в двух отведениях. Редко при острой ишемии миокарда изменение сегмента ST происходит только в одном отведении. Элевация сегмента ST или наличие патологических зубцов Q в региональных отведениях более специфичны, чем депрессия сегмента ST в месте ИМ (некроза).

Таким образом ЭКГ-проявлениями острой ишемии миокарда (при отсут-

ствии гипертрофии ЛЖ и блокады левой ножки пучка Гиса) являются:

1)подъём сегмента ST. Новый, только возникший, или предположительно новый подъем в точке J в двух прилегающих отведениях является признаком ишемии, если он больше 2 мм (0,2 мВ) у мужчин или больше 1,5 мм (0,15 мВ) у жен-

щин в отведениях V2 и V3 и/или больше 1 мм (0,1 мВ) в других двух смежных отведениях;

2)депрессия ST и изменение зубца Т в виде горизонтальной или нисходящей депрессии ST > 0,05 мВ в двух прилегающих отведениях и/или инверсия

Т> 0,1 мВ в двух прилегающих отведениях с доминирующим зубцом R или отношением R/S > 1. Для оценки типа изменений сегмента ST и их точного описания

106

.

(косовосходящий, косонисходящий или горизонтальный) проводится анализ в 3 точках J-40, J-60 и J-80.

Согласно критериям (ESC/ACCF/AHA/WHF 2007) диагноз острого ин-

фаркта миокарда и термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть признаки некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда. При этих условиях наличие любого из нижеперечисленных критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:

–повышение уровня биомаркеров некроза миокарда (предпочтительнее тропонин) более чем на 100% с последующим снижением их уровня;

–клинические симптомы ишемии миокарда;

–ЭКГ-признаки ишемии миокарда (новые изменения ST-T или острая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ); формирование патологических зубцов Q

на ЭКГ. Любой зубец Q в отведениях с V1 по V3, зубец Q > 30 мс (0,03 с) в отведениях I, II, aVL, aVF, V4, V5 или V6 (зубец Q должен быть представлен в любых двух соседних отведениях и быть глубиной большей или равной 1 мм) (рис. 5.8, 5.9);

А

Б

Рис. 5.8. А – острейшая (часы) стадия острого инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ (подъем ST II, III, aVF) с реципрокной депрессией ST в V1-V3:

Б– ЭКГ на 5-е сутки – сформировались патологические зубцы Q II, III, aVF

сотрицательными зубцами Т

107

.

– визуальные (ЭхоКГ, радионуклеидные технологии) признаки новой локальной потери жизнеспособного миокарда или нарушений сократимости.

Депрессия сегмента ST в отведениях V1- V3 предполагает ишемию миокарда, особенно если зубец Т положительный и может подтверждаться подъемом сегмента ST в отведениях V7-V9.

У пациентов с нижним ИМ следует записывать правые грудные отведения для обнаружения элевации сегмента ST с целью выявления инфаркта правого желудочка (рис. 5.10).

Рис. 5.9. Острый инфаркт миокарда всей передней стенки (переднелатеральный) Патологический Q зубец с V2 по V6

Рис. 5.10. Острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с вовлечением правых отделов (см. правые грудные отведения) при критическом стенозе правой коронарной артерии

Перенесённый ИМ (рубцовые изменения). Зубцы Q и комплексы QS (при отсутствии комплексов QRS) являются патогномоничными симптомами перенесенного ИМ. Для диагностики ИМ по ЭКГ-признакам часто специфичным является наличие зубца Q в нескольких отведениях. Девиация сегмента ST или зубца Т не является прямым признаком некроза миокарда. Хотя если такие изменения возникают в тех же отведениях, что и зубцы Q, то вероятность ИМ очень велика. Например, наличие зубцов Q продолжительностью более 0,03 с и глубиной > 0,1 мВ (1 мм) одновременно с инвертированными зубцами Т является признаком перенесенного ИМ.

108

.

Ошибки при трактовке ЭКГ. Неправильная оценка зубца Q в некоторых случаях может стать причиной гипердиагностики перенесенного инфаркта миокарда. Наличие в III отведении зубца Q продолжительностью менее 0,03 с, амплитуда которого составляет не более четверти зубца R, является нормальным, если направление электрической оси сердца находится между +30о и 0о. Наличие такого же зубца Q в отведении aVL также является нормальным, если ось сердца находится между +60о и +90о. Зубцы Q являются также непатологическими, если их продолжительность меньше 0,03 с и амплитуда составляет не более четверти амплитуды зубца R в отведениях I, II, III, aVL, aVF и V3-V6.

5.2. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т

Большую часть изменённых электрокардиограмм составляют ЭКГ, в которых регистрируются изменения конечной части желудочкового комплекса. Эти изменения можно отнести к специфическим и неспецифическим.

Первые регистрируются при следующих трёх состояниях – инфаркте миокарда, блокаде ножек пучка Гиса и гипертрофии желудочков. При инфаркте миокарда и при полных блокадах ножек пучка Гиса изменение сегмента ST является обязательным ЭКГ-симптомом такого диагноза. Отсутствие смещения сегмента ST вниз и отрицательного зубца Т в отведении V1 при полной блокаде правой ножки пучка Гиса и в отведениях V5 и V6 при полной блокаде левой ножки пучка Гиса заставляет предположить другие изменения миокарда при этих блокадах. Изменения сегмента ST и зубца Т обязательно наступает при достижении гипертрофией определённой величины.

Остальные изменения сегмента ST и зубца Т считаются неспецифическими. Причиной изменения сегмента ST могут быть:

–острая ишемия при ИБС, не заканчивающаяся инфарктом миокарда;

–ишемия при высокой физической нагрузке;

–дистрофии миокарда;

–постэкстрасистолический синдром (в одном или нескольких сердечных циклах после экстрасистолы);

–тахикардия и посттахикардический синдром (могут регистрироваться в течение даже нескольких дней после приступа пароксизмальной тахикардии);

–применение сердечных гликозидов (корытообразный ST);

–применение диуретиков и психотропных средств;

–аневризма сердца;

–острый перикардит (смещение сегмента ST вверх без реципрокных изме-

нений);

–синдром WPW и другие синдромы преждевременного возбуждения желу-

дочков;

–пролапс митрального клапана;

–электролитные нарушения;

–гипервентиляция;

–панкреатит;

–шок.

Основные причины неспецифической инверсии или уплощения зубца Т:

–ИБС как отражение хронической ишемии;

–кардиомиопатии и дистрофии миокарда;

109

.