Материал: Azbuka_ECG

регистрируется патологический зубец Q, который глубже и шире нормального Q- зубца.

Зубец Q является одним из классификационных признаков инфаркта миокарда. В связи с этим инфаркты миокарда подразделяются на инфаркты с зубцом Q и на инфаркты без зубца Q. Долгое время патологический зубец Q считался признаком крупноочагового инфаркта миокарда. При его отсутствии инфаркт считался мелкоочаговым. В действительности этот зубец свидетельствует только о наличии зоны некроза, гомогенно охватывающей все мышечные слои. Объем же некротизированной ткани в этом случае может быть меньше, чем при очень обширном инфаркте в одном мышечном слое, или меньше суммарного ее объема, перемежающегося с участками функционирующих кардиомиоцитов.

В клинической практике трактовка изменений ЭКГ при инфаркте миокарда остаётся во многом консервативной. Однако принятое в клинике деление течения инфаркта миокарда на стадии по данным ЭКГ может отражать действительность практически только при крупноочаговом инфаркте с зубцом Q.

Инфаркт миокарда начинается с развития острой ишемии, которая характеризуется в прямых отведениях подъёмом сегмента ST и высоким положительным зубцом Т. Эта стадия длится до нескольких часов и иногда называется «острейшей стадией», которая является частью острой стадии (рис. 5.1).

Рис. 5.1. ЭКГ-стадии инфаркта миокарда с зубцом Q

Острая стадия длится две-три недели. При Q-инфаркте в её начале регистрируется комплекс QS, ещё более приподнятый сегмент ST и слившийся с ним в одну куполообразную кривую высокий положительный зубец Т. Во время этой стадии сегмент ST постепенно приближается к изолинии, а зубец Т становится отрицательным. Острая стадия считается закончившейся, когда при динамическом наблюдении за изменениями ЭКГ сегмент ST перестанет смещаться вниз и стабилизируется в положении на изолинии или очень близко около неё. Если же в острую стадию не происходит смещения сегмента ST к изолинии («застывший ST»), это считается одним из признаков образования острой аневризмы сердца. В этом случае диагноз аневризмы подтверждается в 80% случаев.

С началом следующей, подострой стадии уменьшается зона некроза за счёт образования рубца. На ЭКГ это отражается появлением зубца R на месте комплекса QS. В это же время на ЭКГ обычно увеличивается отрицательный зубец Т, что часто трактуется как увеличение зоны хронической ишемии вследствие рубцевания. Однако возможны и другие механизмы этого явления.

К концу подострой стадии рубцевание очага некроза заканчивается. Это происходит чаще всего к концу третьего месяца от начала заболевания.

100

.

Следующая стадия называется рубцовой. Она длится всю остальную после инфаркта миокарда жизнь. Если больной перенёс обширный инфаркт миокарда с зубцом Q, то обычно всё это время регистрируется патологический зубец Q – более продолжительный и/или более глубокий, чем в норме. При неплотном рубцевании возможна в этой стадии регистрация комплекса QS. Комплекс QS и приподнятый сегмент ST регистрируются при хронической аневризме сердца. При необширном инфаркте и плотном рубцевании зубец Q и его отсутствие могут соответствовать нормативам соответствующих отведений. Зубец Т в рубцовую стадию может оставаться отрицательным, сглаженным, двухфазным и положительным.

Классификации инфаркта миокарда, основанные на электрокардиографических критериях, в последнее время подверглись значительным трансформациям параллельно с развитием представлений о патогенезе и морфологических изменениях при острых коронарных синдромах. Традиционное и стойко популярное у нас деление на «трансмуральный» и «субэндокардиальный» инфаркт миокарда, а также мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный инфаркт в настоящее время пересмотрено.

До внедрения в клиническую практику исследования сердечных тропонинов и пересмотра определения «инфаркт» в данную группу входили и так называемые промежуточные формы ИБС, выходящие за пределы простого ангинозного приступа, но еще не удовлетворяющие критериям некроза миокарда. Эти формы описывались как «острая ишемическая дистрофия миокарда», «острая коронарогенная дистрофия миокарда», «повреждение миокарда» и т.п. В настоящее время данные понятия больше не используются.

Имеющиеся новые классификации обладают определенной клинической ценностью. Например, деление на острый коронарный синдром с и без элеваций ST-сегмента обоснованно клинически, так как имеет важное значение в выборе тактики лечения и назначении тромболитической и реперфузионной терапии. Широко используется и классификация ИМ с Q-зубцом (QWMI) и не-Q-зубцовый (NQWMI) – без зубца Q, которая также имеет высокую клиническую ценность, и большинство авторитетных руководств по ведению больных с острым коронарным синдромом построено именно на этой классификации. Однако такой все же упрощенный подход стремятся пересматривать, так как он влечет к значительному упрощению патофизиологии электрофизиологических нарушений при повреждении миокарда, которое более многогранно. Соответствующая классификация на русском языке выглядит следующим образом:

ИМ без Q – инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ;

Q-ИМ – инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ;

ИМ без подъёма ST – инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST на ЭКГ; ИМ с подъёмом ST – подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Интерпретация реполяризационных нарушений более или менее уложилась

вклассификацию, включающую острый коронарный синдром с и без элевации STсегмента. В то же время продолжается усовершенствование деления деполяризационных изменений на Q- и не-Q-зубцовый ИМ. Так, часто используется термин «эквиваленты Q зубца». Признанными эквивалентами являются высокие R-зубцы

вправых грудных отведениях и отсутствие нарастания амплитуды R-зубцов («провал») или их регресс в средних грудных отведениях. Кроме того, например, из-

101

.

вестно, что 8-10% ИМ развиваются в области основания ЛЖ, регионе, который деполяризуется в периоде средней или поздней части QRS-комплекса и эти изменения трудно верифицировать.

Также известно, что до 6% больных острым ИМ в начале заболевания при клинических признаках инфаркта миокарда при регистрации первой ЭКГ не имеют на ней изменений. В этой связи необходимо помнить, что изменения ЭКГ при остром ИМ могут существенно отставать от развития клинических признаков заболевания. Поэтому ЭКГ следует расценивать лишь как вспомогательный метод, дополняющий клинические ориентиры на этапе догоспитальной диагностики острого коронарного синдрома (ОКС).

Поскольку непосредственной причиной развития инфаркта является его ишемия, поэтому, несмотря на все трудности электрокардиологической диагностики, ее задачей является определение время возникновения инфаркта, артерии, стеноз которой является причиной ИМ, и оценка степени поражения миокарда. С помощью ЭКГ также можно ориентировочно определить доминантную коронарную артерию, размер артериального сегмента, наличие коллатеральных сосудов, локализацию, объем и степень коронарного стеноза.

Рис. 5.2. Схема расположения коронарных артерий на передней и задней поверхности миокарда, а также субэндокардиальных сосудов

Чтобы справиться с этой задачей, надо хорошо представлять себе схему расположения коронарных артерий (рис. 5.2) и уметь поставить топический диагноз инфаркта миокарда по тому, в каких отведениях обнаруживаются его признаки. Различают следующие виды инфаркта:

1.Переднеперегородочный инфаркт – отражается в отведениях V1-V3, I

иaVL.

2.Переднеперегородочный и передней стенки – V1-V4, I и aVL.

3.Обширный передний – V2-V5, I, II и aVL.

4.Верхушечный – V3-V5.

5.Переднебоковой – V2-V6, I, II и aVL.

6.Переднебоковой базальный – I, aVL, V21 и V31.

7.Боковой базальный – aVL.

8.Боковой – V4-V6.

102

.

9.Задний диафрагмальный (задний нижний) – II, III и aVF.

10.Заднебоковой – II, III, aVF, V5 и V6.

11.Циркулярный вокруг верхушки – I, II, III, aVL, aVF, V2, V3 и V5.

12.Заднебазальный – в прямых отведениях не проявляется. Диагноз заднебазального инфаркта миокарда ставится по реципрокным изменениям в отведени-

ях V1 и V2.. Острая стадия в этих отведениях характеризуется высоким зубцом R, смещением вниз сегмента ST, сливающимся с отрицательным зубцом Т в одну дугообразную кривую (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Реципрокные изменения ЭКГ в левых грудных отведениях в острую стадию заднебазального инфаркта миокарда

Тип коронарного кровоснабжения связан с прохождением кровотока в области нижнебоковой стенки ЛЖ. Правый тип означает преимущественный кровоток из правой коронарной артерии (ПКА), левый тип – преобладание кровотока из левой коронарной артерии (ЛКА). Выделяют также и смешанный тип.

Чаще используется классификация атеросклеротических поражений коронарных артерий, включающая 5 характеристик:

I.Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный.

II.Локализация поражения. По основным стволам: 1) ствол левой коронарной артерии; 2) передняя межжелудочковая ветвь; 3) первая диагональная ветвь; 4) правая коронарная артерия; 5) краевая ветвь правой коронарной артерии.

III.Распространенность поражения: локализованная (в проксимальной, средней и дистальной трети артерий) и диффузная формы поражения.

IV. Степень сужения просвета артерии: 1) до 50%; 2) до 75%; 3) более 75%;

4) окклюзия. Нулевая степень – для обозначения неизмененных артерий.

V.Коллатеральный кровоток.

Степень сужения коронарных артерий также имеет важное прогностиче-

ское значение. Гемодинамически значимым считают сужение просвета венечных артерий на 70% и больше. Стеноз коронарных артерий до 50% расценивается как гемодинамически незначимый. Однако следует иметь в виду, что конкретные клинические проявления ИБС зависят не только от степени сужения коронарных ар-

103

.

терий, но и от многих других факторов, например от степени развития коллатерального кровотока, состояния системы гемостаза, вегетативной регуляции сосудистого тонуса, склонности к спазму венечных артерий и др. Однако даже при относительно малом сужении коронарных артерий может развиться обширный острый инфаркт миокарда. Вместе с тем нередки случаи, когда при хорошо развитой сети коллатеральных сосудов даже полная окклюзия одной из них длительное время может не сопровождаться ИМ. Хотя часто существует тесная взаимосвязь между клиническими проявлениями и ЭКГ-изменениями, прямые клиникоэлектрокардиографические корреляции не являются обязательными.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда и инфаркта миокарда. ЭКГ-признаки ишемии миокарда или инфаркта миокарда определяют по изменениям в сегменте PQ, в комплексе QRS, в сегменте ST или зубце Т. Наиболее ранними проявлениями ИМ являются изменения сегмента ST и зубца Т.

Ранние ишемические смещения сегмента ST, формирование отрицательных зубцов Т на ЭКГ дают основания лишь с большей или меньшей вероятностью предполагать ту или иную форму обострения ишемической болезни сердца (ИБС) (рис. 5.4), однако окончательный диагноз возможен лишь при условии динамического наблюдения за ЭКГ и оценки уровня биомаркеров. Термин «острый коронарный синдром» не является диагнозом, это скорее своего рода предварительное заключение, ориентирующее врача в стратегии раннего лечения больного.

Рис. 5.4. Ишемия нижней стенки (отрицательный Т зубец в отведениях II, III, аVF)

и переднелатеральной стенки (V1-V6)

Перед изменениями сегмента ST может появляться увеличение амплитуды зубца Т. Повышение амплитуды зубца R и его ширины (гигантская волна R с уменьшением зубца S) часто сочетается с подъемом сегмента ST и высокими зубцами Т, что характеризует задержку проведения импульса возбуждения в ишемизированном миокарде. Появление патологических зубцов Q может прослеживаться во время острой ишемии миокарда.

104

.