Материал: Azbuka_ECG

Диагноз гипертрофии правого желудочка ставится в основном по изменению конфигурации желудочкового комплекса в левых и правых грудных отведениях. В зависимости от величины вектора возбуждения правого желудочка, а также от степени замедления проведения по нему возбуждения будут изменяться параметры желудочкого комплекса.

При небольшом увеличении вектора возбуждения правого желудочка, когда вектор возбуждения левого желудочка остаётся больше вектора возбуждения правого желудочка, происходит следующее.

Рис. 4.4. Возбуждение желудочков сердца при гипертрофии правого желудочка, когда вектор возбуждения левого желудочка больше вектора возбуждения правого желудочка

(пояснения в тексте)

На первом этапе (рис. 4.4, а), как и в норме, преобладает вектор возбуждения левой части межжелудочковой перегородки, направленный в сторону электрода V1 от электрода V6. Поэтому в отведении V1 регистрируется зубец R, а в отведении V6 зубец Q.

На втором этапе (рис. 4.4, б) увеличенный вектор возбуждения правого желудочка оказывает большее противодействие вектору левого желудочка по сравнению с нормой, что проявляется уменьшением по сравнению с нормой величины зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V6.

Вследствие гипертрофии правый желудочек в той или иной степени приближается к электроду V1. Поскольку величина вектора правого желудочка увеличивается пропорционально квадрату расстояния этого приближения и возбуждение в правом желудочке длится несколько дольше, то это может делать заметным увеличение зубца R в отведении V1.

На третьем этапе (рис. 4.4, в), в отличие от нормы, в момент максимального охвата возбуждением левого желудочка оно продолжает распространяться и по правому желудочку. Это также ведёт к уменьшению зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V6.

90

.

На четвёртом этапе (рис. 4.4, г), как и в норме, возбуждаются базальные отделы левого желудочка, что отражается обычным зубцом S в отведении V6.

В том случае когда масса миокарда гипертрофированного правого желудочка приближается к массе левого на первом этапе распространения возбуждения, векторы левой и правой частей межжелудочковой перегородки становятся равными и направленными в разные стороны. Благодаря этому суммарный вектор возбуждения значительно уменьшается или становится равным нулю.

Рис. 4.5. Возбуждение желудочков при гипертрофии правого желудочка, когда векторы возбуждения обоих желудочков равны (пояснения в тексте)

На первом этапе (рис. 4.5, а) в отведениях V1 и V6 распространения возбуждения по желудочкам линия записи ЭКГ отклоняться от изоэлектрической линии не будет.

На втором этапе (рис. 4.5, б) значительно увеличенный вектор возбуждения гипертрофированного правого желудочка, значимо приблизившегося к электроду V1, отражается на ЭКГ зубцом R. В силу значительного противодействия этого вектора вектору возбуждения в левом желудочке, в отведении V6 регистрируется зубец R, уменьшенный по сравнению с нормой.

На третьем этапе (рис. 4.5, в) вектор максимального возбуждения левого желудочка продолжает испытывать значительное противодействие вектора возбуждения, продолжающегося в правом желудочке. Это приводит к уменьшению суммарного вектора возбуждения желудочков, направленного от электрода V1 к электроду V6 по сравнению с нормой, а следовательно, к уменьшению зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V6.

На четвёртом этапе (рис. 4.5, г), когда возбуждение в левом желудочке в основном заканчивается, оно продолжает распространяться по правому желудочку и его вектор направлен от электрода V6 к электроду V1. Поэтому в отведении V1 регистрируется зубец R′, а в отведении V6 – увеличенный зубец S. В этом случае

91

.

желудочковый комплекс похож на таковой при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса.

Когда масса правого желудочка больше массы левого и/или правый гипертрофированный желудочек располагается очень близко от электрода V1, вектор возбуждения его превосходит вектор левого.

Этап I

а

Этапы II, III, IV

б

Рис. 4.6. Возбуждения в сердце при гипертрофии правого желудочка, когда вектор возбуждения правого желудочка превосходит вектор возбуждения левого

На первом этапе возбуждения (рис. 4.6, а) преобладает вектор правой части межжелудочковой перегородки, направленный от электрода V1 к электроду V6. Следовательно, суммарный вектор её возбуждения направлен в ту же сторону. Поэтому в отведении V1 регистрируется зубец q, а в отведении V6 зубец R.

На втором, третьем и четвёртом этапах (рис. 4.6, б) по той же причине доминирования вектора возбуждения правого желудочка и его замедленного распространения суммарный вектор возбуждения желудочков сердца направлен от электрода V6 к электроду V1. Во время всех этих этапов в отведении V1 регистрируется увеличенный зубец R, а в отведении V6 уширенный зубец S.

Изменение процесса реполяризации при гипертрофии правого желудочка происходит по мере увеличения этой гипертрофии и замедления проведения возбуждения. В начале развития гипертрофии конечная часть желудочкового комплекса не изменяется и сегмент ST и зубец T остаются нормальными и в правых и

92

.

в левых грудных отведениях. В дальнейшем зубец Т может стать отрицательным последовательно или сразу во всех трёх правых грудных отведениях (V1, V2, V3) (рис. 4.7).

Рис. 4.7. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка

Рис. 4.8. Динамика ЭКГ-изменений больного с хроническим легочным сердцем в динамике:

А – ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка примерно с равной массой его и левого желудочка (Р-pulmonale и rSr' – тип гипертрофии ПЖ);

Б – ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка, когда его масса больше массы левого желудочка (Р-pulmonale и qR – тип гипертрофии ПЖ)

93

.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка возникают в самых различных комбинациях. В силу того что вектор возбуждения гипертрофированного правого желудочка всё же чаще остаётся меньше вектора возбуждения нормального левого желудочка, ЭКГ-диагностика гипертрофии правого желудочка весьма затруднена. При гипертрофии правого желудочка, особенно если она сочетается с эмфиземой лёгких, анатомическое положение сердца в грудной клетке претерпевает существенные изменения. Это ещё больше затрудняет постановку диагноза. Чувствительность метода ЭКГ-диагностики гипертрофии правого желудочка менее 50%.

Выделяют прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка, которые возникают при разной степени её выраженности. Какое количество и появление каких комбинаций этих признаков необходимо для постановки диагноза, не определено. Часто отдельные ЭКГ-параметры лишь приближаются к указанным ниже критериям. Значение косвенных признаков в постановке диагноза гипертрофии правого желудочка увеличивается с увеличением их количества на электрокардиограмме, особенно если они сочетаются с признаками гипертрофии правого предсердия (Р «pulmonale»). Всё это делает ЭКГ-диагноз гипертрофии правого желудочка весьма субъективным. При гипертрофии правого желудочка комплекс QRS может быть уширен до 0,12 с.

Прямые признаки гипертрофии правого желудочка:

1.Зубец R в отведении V1 равен или больше 0,7 МВ (7мм).

2.В отведении V1 зубец R равен или больше зубца S.

3.В отведении V5 или V6 зубец R равен или меньше зубца S.

4.В неуширенном желудочковом комплексе, имеющем в отведении V1 вид неполной блокады правой ножки пучка Гиса, зубец R′ по амплитуде больше 10 мм.

5.В отведении V1 при полной блокаде правой ножки пучка Гиса зубец R′ более 15 мм.

6.В отведении V1 желудочковый комплекс вида qR.

7.Сумма амплитуд зубцов R в отведении V1 и S в отведении V5 больше

10,5 мм (признак Соколова – Лайона).

Появление и нарастание этих признаков можно видеть при сравнении двух ЭКГ, зарегистрированных у больного в динамике развития гипертрофии правого желудочка (рис. 4.8).

Косвенные признаки гипертрофии правого желудочка:

1.В отведении V5 высотазубца R меньше 5 мм.

2.В отведении V5 глубина зубца S больше 5 мм.

3.В отведении V1 глубина зубца s менее 4 мм.

4.Картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

5.Отклонение ЭОС вправо у взрослых.

6.S-тип ЭКГ.

7.В отведении aVR высота зубца R больше 5 мм.

8.Время внутреннего отклонения в отведении V1 больше 0,03 с.

9.Отрицательный зубец Т в отведениях V1, V2, V3.

94

.