Диссертация: Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

В своей работе мы исследовали реактивную (ситуативную) тревожность, т. е. состояние субъекта в данный момент времени, которое характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью в данной конкретной обстановке. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на экстремальную или стрессовую ситуацию, может быть разным по интенсивности и динамичным во времени. Обследуемому предлагалось внимательно прочитать каждое из приведенных предложений и, не задумываясь, зачеркнуть соответствующую цифру в зависимости от того, как он чувствует себя в данный момент. Обычно первый ответ, который приходит в голову, является наиболее правильным, адекватным состоянию исследуемого». Если реактивная тревожность не превышает 30, то, следовательно, испытуемый не испытывает особой тревоги, т.е. у него в данный момент низкая тревожность. Если сумма находится в интервале 31-45, то это означает умеренную тревожность. При 46 и более -- тревожность высокая. Очень высокая тревожность (> 46) прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (<12), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, ареактивное, с низким уровнем мотиваций. Но иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете».

Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) предложена А.Т. Беком в 1961 г. и разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Опросник, включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома, каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует, или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Некоторые категории включают в себя альтернативные утверждения, обладающие эквивалентным удельным весом. Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния. При интерпретации данных учитывается суммарный балл по всем категориям. 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 - умеренная депрессия, 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 - тяжелая депрессия, Градуально оценивается выраженность 21 симптома депрессии. Пункты 1-13 - когнитивно-аффективная субшкала (C-A), пункты 14-21 - субшкала соматических проявлений депрессии (S-P). В дополнение к результатам тестирования исследователь учитывает анамнестические данные, показатели интеллектуального развития и прочие интересующие параметры.

Показатели качества жизни (КЖ) изучались в соответствии с опросником SF-36. Все исследования проводились при первом обращении пациента и спустя один месяц после окончания курса лечения.

Для статистической обработки использовался пакет компьютерных программ “Statistica 10”. Статистическая обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок, коэффициента достоверности различий средних значений для всех показателей. За уровень статистической достоверности принимали p < 0,05.

2.6 Характеристика применяемых методов лечения

Все больные были распределены на 2 рандомизированные группы, статистически сопоставимые по возрасту, полу, тяжести и длительности заболевания, основным клиническим проявлениям, неврологическому статусу, что говорит о правомерности сравнения исследуемых групп. Больным основной группы (70 человек) проводился курс медикаментозной терапии: пентоксифиллин 2% 5,0 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно № 10; мексидол 5% 5 мл.в/в капельно в 100 мл. физ. раствора № 10; пирацетам 20% 5,0 мл в/в струйно № 10 с одновременным курсом акупунктуры. Использовался традиционный китайский стиль (Белоусов П. В. 2010): от 5 до 10 акупунктурных точек в одном сеансе, время экспозиции от 10 до 30 мин. Сеансы проводились ежедневно, курс состоял из 10 сеансов. Использовался метод дисперсии в сочетании с тонизацией акупунктурных точек (АТ) в различных комбинациях (Табеева Д. М. 2009). Курс акупунктуры подбирался индивидуально для каждого больного и был направлен на улучшение церебральной гемодинамики, коррекцию вегетативных дисфункций, эмоциональной сферы и когнитивных нарушений. При составлении акупунктурных рецептов мы исходили из данных зарубежных и отечественных специалистов, а также из своего собственного опыта. В начале курса использовались (АТ) общесистемного действия: LI 11 цюй-чи; LI 4 хэ-гу; ST 36 цзу-сань-ли; GB 34 ян-лин-цюань; GV 20 бай-хуэй, EX-HN1 сы-шэнь-цун, TE 20 цзяо-сунь эффект которых реализуется через неспецифические структуры лимбико - ретикулярного комплекса, в дальнейшем у пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией - АТ гипотензивного действия: LR 2 син-цзянь; LR 3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань; HT 7 шэнь-мэнь, аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34 кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая; Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51 симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония; Ат 13 надпочечник; у больных с венозным застоем - Ат GB 12 вань-гу, BL2цуань-чжу, ТЕ 12 сяо-лэ. У всех пациентов использовали также АТ шейно-воротниковой зоны: GB 21 цзянь-цзин; GB 20 фэн-чи, SJ 16 тянь-ю, BL 10 тянь-чжун; BL 11 да-чжу; SI 14 цзянь-ляо; SI 15 цзянь-чжун-шу. и волосистой части головы: BL 3 мэй-чун; BL 4 цюй-ча; BL 5 у-чу; BL 6 чэн-гуань; EX-HN1 сы-шэнь-цун; GB 16 му-чуан GB 17 чжэн-ин; ST 8 тоу-вэй, а также зоны скальпа MS5; MS7; MS11; MS13; MS14. У пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией АТ гипотензивного действия: LR 2 син-цзянь; LR 3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань; HT 7 шэнь-мэнь, аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34 кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая; Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51 симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония; Ат 13 надпочечник. Больным второй (контрольной) группы проводился курс аналогичной медикаментозной терапии без использования акупунктуры. Данную группу составили 42 пациента (17 мужчин и 25 женщин).

2.7 Качество жизни как критерий эффективности лечения

В настоящее время стало очевидным, что традиционный подход к оценке состояния больного и эффективности лечения исключительно по объективным показателям является недостаточно комплексным, так как объективное улучшение физикальных и лабораторных показателей не всегда сопровождается положительной динамикой в самочувствии больного. Работа врача с пациентом, направленная на нормализацию объективных признаков, не учитывает влияние заболевания и лечения на психосоциальное благополучие больного (Новик А.А, Ионова Т.И. 2007). В современных научных исследованиях для оценки состояния больного и эффективности терапии широко используется оценка качества жизни (КЖ) (Ware J.E., Sherboune C.D., 1992), т.е. интегральная оценка физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A. и соавторы, 1999).. Показатели КЖ, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию. Участие пациента в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния. «Золотым стандартом» при проведении исследований качества жизни является опросник "SF-36 HealthStatusSurvey" (WareJ.E.etal.1993). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование (PhysicalFunctioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-PhysicalFunctioning- RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность(работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (Bodilypain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

4. Общее состояние здоровья (GeneralHealth - GH)- оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (Vitality- VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Социальное функционирование (SocialFunctioning- SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.

8. Психическое здоровье (MentalHealth - MH), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

1. Физический компонент здоровья (Physicalhealth - PH)

Составляющие шкалы: физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья.

2. Психологический компонент здоровья (MentalHealth- MH)

Составляющие шкалы: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность.

ГЛАВА III. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

До начала лечения больные обеих групп жаловались на снижение работоспособности, общую слабость, повышенную утомляемость, неустойчивость настроения, нарушение сна, ощущение напряжения, головокружение, шум в голове, периодически возникающую головную боль, у большинства пациентов выявлялся астено-невротический синдром(82,5%в основной и 79,7% -- в контрольной группах).Эти проявления усиливались после психоэмоциональных нагрузок. При неврологическом исследовании больных были выявлены следующие субъективные и объективные неврологические проявления, которые представлены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

.Динамика изменений показателей субъективных симптомов и неврологического обследования до и после лечения

Как видно из представленной таблицы, наиболее часто встречались следующие симптомы: головная боль 71,1% (возможна различная этиология данного симптома), утомляемость, снижение работоспособности 82,5%, снижение памяти 70,2%, головокружение 61,1%, нарушения сна 51,3%, раздражительность 79,2%, нарушения рефлекторной сферы 70,6%, признаки вегетативной дисфункции 80,3%. Как свидетельствуют данные табл. 2, клинические проявления больных обеих групп были сопоставимы по частоте неврологических синдромов.

Под влиянием терапии через 30 дней отмечалось достоверное снижение частоты неврологических симптомов в обеих группах, но у пациентов основной группы произошла более выраженная положительная динамика по всем изучаемым симптомам, чем в группе сравнения. Использование акупунктуры в терапии ДЭП позволило отметить, наибольшую эффективность при следующих симптомах: головная боль (в основной группе снижение числа больных составило 52,5%, в контрольной группе 14,3% соответственно), снижение работоспособности и утомляемости (в основной группе снижение числа больных составило 70,6% , в контрольной группе 31,2% соответственно); головокружение (в основной группе снижение числа больных составило 32,5% , в контрольной группе 10,5% соответственно), нарушения сна (в основной группе снижение числа больных составило 32,5%, в контрольной группе 4,6% соответственно) При оценке объективного неврологического статуса было отмечено уменьшение проявлений одностороннего птоза при шейной дорсопатии и синдроме позвоночной артерии. Так данный симптом в основной группе снижался с 12,6% до 6,8%, в контрольной группе данное проявление оставалось на уровне 14,5%.