2.2 Методы исследования церебральной гемодинамики
Всем пациентам проводился неврологический осмотр с детальным анализом жалоб, особое внимание обращалось на состояние сознания, особенности личности исследуемых, эмоциональный фон (что позволяло выявить наличие эндогенной депрессии). Выяснялось наличие жалоб на снижение памяти, внимания, а также наличие, характер, локализация, продолжительность болевых ощущений. При изучении анамнеза заболевания, выявлялось наличие сопутствующей соматической патологии с целью ее возможного влияния на течение цереброваскулярного заболевания. Всем больным проводился осмотр офтальмолога с определением состояния глазного дна; проведение общего анализа крови, исследование уровня глюкозы крови, липидного спектра и коагулограммы.
Для уточнения характера церебральной гемодинамики, определения спазмов мозговых артерий, объективной оценки функционального резерва сосудов мозга всем больным проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование экстракраниальных сосудов. К преимуществам метода относятся: отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность осмотра в динамике и высокая информативность. Методом УЗДГ возможно регистрировать снижение кровотока уже при ранних формах цереброваскулярных заболеваний (Зенков Л.Р., Ронкин М.А. 2011; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 2007). Все исследования выполнялись на аппарате « SSD-5500 ProSound PHD» (Япония), с цветным картированием допплеровского спектра и автоматической регистрацией микроэмболических сигналов. При помощи датчиков с генерируемой частотой ультразвукового сигнала 2; 4 МГц производилось исследование подключичных артерий, общих сонных артерий, внутренней и наружной сонных, позвоночных артерий в трех сегментах на экстракраниальном уровне.
Оценивались качественные и количественные параметры допплерограммы. При проведении качественной оценки (по форме допплеровской кривой) оценивалось состояние сосудистого русла: диаметр сосуда (в мм); состояние комплекса интима-медиа (КИМ); проходимость сосуда; наличие или отсутствие тромбов, атеросклеротических бляшек, их структура, размеры, протяженность, наличие аневризм, патологической отслойки интимы, сосудистых деформаций (петли, изгибы, извитости); подвижность сосудистой стенки (гиперпульсация, ригидность); наличие экстравазальных влияний.
При количественной оценке кровотока в магистральных сосудах определяли следующие скоростные характеристики потока: пиковую систолическую скорость (Vps). Этот показатель имеет важное практическое значение, т. к. существенно изменяется при стенозах и других поражениях артерий и служит критерием их гемодинамической значимости. Конечная диастолическая скорость (Vd). Измерение ее не носит самостоятельного значения и используется для расчета индексов. Средняя по времени максимальная скорость кровотока (TAMX), соответствует скоростям движения частиц, расположенных в центре потока. Этот показатель получают в автоматическом или полуавтоматическом режиме. Средняя по времени скорость кровотока (TAMN), это средняя скорость движения частиц крови в потоке, усредненная за время сердечного цикла. Она наиболее точно соответствует физиологическому понятию средней линейной скорости кровотока, используется для расчета пульсаторного индекса и объемной скорости кровотока. Индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело, RI) рассчитывается как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей к пиковой систолической скорости.
RI=(Vps - Vd) /Vps
Пульсаторный индекс (индекс Гослинга, PI) рассчитывается, как отношение разности пиковой систолической и отрицательной ранней диастолической скорости (скорости диастолического возврата) к средней скорости.
PI = (Vps - Vd) / TAMX
Пульсаторный индекс, наряду с индексом резистивности, относится к индексам периферического сопротивления и позволяет судить о сосудистом сопротивлении.
Определение степени адаптационных возможностей сосудистой системы в бассейне основной артерии нами проводилось с применением функ-
циональных нагрузочных проб: гиперкапнической с произвольной задержкой дыхания в течение 20-30 с, приводящей к реализации резерва дилатации резистивных сосудов, вследствие чего в сосудистом бассейне снижается циркуляторное сопротивление и возрастает линейная скорость кровотока в базальных артериях, и гипервентиляционной нагрузкой, достигаемой путем спонтанной или индуцированной гипервентиляции в течение 25-30 с, что приводит к сужению резистивных сосудов, повышению сосудистого сопротивления, снижению мозгового кровотока и ЛСК в базальных артериях на 40-55 %. (Стулин И.Д., Свистов Д.В., 2005; Czosnyka М., Smielewski Р. etal. 1997, 2010). Рассчитывали коэффициент реактивности на гипер- и гипокапническую нагрузку, а также индекс вазомоторной реактивности по формулам:
КСО2 = V1 / V0;КО2 = (1 - V2) / V0;ИВР = (V1 - V2) / V0;где КСО2 - коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку;КО2 - коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку;ИВР - индекс вазомоторной реактивности; V0 - усредненная максимальная скорость кровотока в покое; V1 - усредненная максимальная скорость кровотока на фоне гиперкапнической нагрузки; V2 - усредненная максимальная скорость кровотока на фоне гипокапнической нагрузки.Значения ИВР дают интегральнуюоценку диапазона «подвижности» системы регуляции мозгового кровообращения в ответ на изменение химизма притекающей к мозгу крови.
Для уточнения диффузного кровенаполнения головного мозга дополнительно проводилось реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар-РЕО» (Россия). Перед исследованием проводилось измерение артериального давления и подсчет частоты сердечных сокращений. Регистрация показателей проводилась по тетраэлектродной схеме наложения электродов, от правого и левого полушарий при фронто-мастоидальном (FM) и окципито-мастоидальном (OM) расположении электродов. Реограмма с окципито-мастоидального отведения характеризует состояние сосудов вертебрально-базиллярного бассейна, а с фронто-мастоидального - бассейна внутренних сонных артерий. Проводился визуальный и математический анализ реографической кривой. Целью визуального анализа являлась оценка состояния объемного кровенаполнения, асимметрии кровенаполнения, состояния тонуса сосудов распределения (приводящих), сопротивления, венозного оттока, венозного застоя, микроциркуляции. Визуально изучали регулярность и форму рео-волн, для чего оценивали угол подъема, формы вершин и одинаковость амплитуд, величину максимальной амплитуды волны, формы спуска до инцизуры, месторасположение и выраженность инцизуры, наличие дополнительных волн. Для количественного анализа реограммы использовался ряд цифровых показателей: РИ (реографический индекс) - используется для оценки величины пульсового кровенаполнения в исследуемой области; ДИ (дикротический индекс) отношение амплитуды на уровне инцизуры к амплитуде систолической волны. Используется для оценки состояния тонуса на уровне мелких сосудов (артериол). ДСИ (диастолический индекс) отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца амплитуде систолической волны. Используют для оценки состояния оттока крови из артерий и вен (Ронкин М.А. 2009). Индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПС) - отношение амплитуды на уровне инцизуры к амплитуде на уровне максимальной крутизны анакроты . Используется для оценки периферического сосудистого сопротивления. Время (период) быстрого наполнения - альфа1 (б1) - интервал от начала рео-волн до точки «k» (высота стояния точки «k» в норме составляет 2/5 -- 1/2 от основной амплитуды рео-волны). Используют для оценки состояния тонуса сосудов распределения. Зависит от ударного объема и эластичности стенок сосудов. Время (период) медленного наполнения -- альфа 2 (б2) - интервал от точки «k» до точки «m». Рассчитывается как разница альфа - альфа1. Используют для оценки состояния тонуса сосудов сопротивления. Зависит от состояния тонуса мелких артериальных сосудов, процессов вазоконстрикции.
2.3 Нейровизуализационные методы исследования головного мозга
С целью уточнения локализации и степени выраженности церебральных структурно-морфологических изменений, состоянии желудочковой системы и субарахноидального пространства и дифференциальной диагностики стадии ДЭ, в большинстве случaев проводились нейровизуализационные методы исследования - МРТ головного мозга, а в ряде случаев для выявления сосудистых аномалий проводилась МР ангиография на аппарате «MRTSiemensimpactexpert 1,0 tes».
2.4 Методы исследования вегетативной нервной системы
Вегетативные изменения можно рассматривать как индикатор неблагополучия уже на ранних стадиях формирования нарушений мозгового кровообращения. Нарушения вегетативной нервной системы могут быть наиболее ранним признаком дезадаптации (Вейн А.М. 2000). Определение характера вегетативных нарушений представляет несомненный клинический интерес и имеет диагностическое и прогностическое значение (Шутов А.А., Пустоханова Л.В. 1992).
Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалось путем исследования вариабельности ритма сердца на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар РЕО» ООО «Мицар» г. Санкт-Петербург. Исследование проводилось лёжа на спине (фоновая проба) и стоя (активная ортостатическая проба. Параметры ВРС, записанные в покое, отражают исходный вегетативный тонус, переходный период при проведении активной ортостатической пробы (АОП) косвенно отражает вегетативную реактивность, анализ стационарного периода АОП позволяет судить о вегетативном обеспечении деятельности (Котельников С.А. и соавт. 2003). Для исследования исходного вегетативного тонуса сердечно-сосуди стой системы исследовали следующие показатели: временного анализа - SDDNN (мс) - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, отражает суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, RMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов), отражает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции. Наиболее информативными являются показатели спектрального анализа - TP (мс2) - общая мощность спектра, отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции, VLF (мс2) - мощность волн очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 Гц, отражает активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма, LF (мс2), LFnorm (%) - мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного), HF (мс2), HFnorm (%) - мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, LF/HF- отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF). Для оценки вегетативного обеспечения деятельности использовали ортостатическую нагрузочную пробу. Интерпретация показателей ВСР проводилась с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии и разработках отечественных авторов (Баевский Р.М., Иванов Г.Г. 2000; Михайлов В.М. 2000; Т.В. Мокина и соавт. 2008; А. Malliani 2000).
Для оценки функционального состояния головного мозга проводилось электроэнцефалографическое исследование с использованием электроэнцефалографа Нейрон-Спектр 1 («Нейрософт», Россия). Запись биоэлектрической активности мозга (БЭА) проводилась в состоянии расслабленного бодрствования при закрытых глазах в режиме монополярных отведений с ипсилатеральными ушными референтными электродами. Электроды накладывались по международной схеме «10-20%» (Fp1/Fp2, F3/F4, C3/C4, P3/P4, O1/O2, F7/F8, T3/T4, T5/T6, Fpz, Fz, Cz, Pz, Oz). Продолжительность записи электроэнцефалограммы составляла не менее 20 мин. Частота квантования ЭЭГ составляла 200 Гц, срез фильтра устанавливался в границах 0,50 и 35 Гц. Исследование проводилось в положении сидя, данные ЭЭГ регистрировали в течение 5 минут. Затем, для изучения особенностей ответных реакций коры больших полушарий мозга на раздражение различных сенсорных модальностей применялись проводились функциональные пробы: ритмическая фоностимуляция с частотой от 3 до 7 Гц, световая ритмическая фотостимуляция с частотой 10-20 Гц, проба трехминутной гипервентиляции с регистрацией записи на протяжении всей пробы. При анализе ЭЭГ учитывались наличие или отсутствие альфа-ритма, его частота и амплитуда, форма, зональное распределение и симметричность. Для оценки полученных результатов применялась описательная методика и математический анализ.
Исследование ЭКГ проводилось на электрокардиографическом комплексе «SchillerTypeAT-101» (Швейцария) в 12-ти стандартных отведениях.
2.5 Нейропсихологические методы исследования
Нейропсихологическое исследование проводится с целью описания нарушений высших психических функций и выделения тех факторов, которые лежат в их основе (нарушений анализа и синтеза, патологической инертности нервных процессов, инактивности и др.). Различные шкалы, тесты и опросники принадлежат к основным способам стандартизации и объективизации разнообразных нейропсихологичесих изменений у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента наряду с современными инструментальными и лабораторными методами исследования. В нашей работе состояние когнитивных функций больных ЦВЗ изучалось с помощью батареилобнойдисфункции Frontal Assessment Battery (FAB) (Dubois В. исоавт., 1999). Методика была предложена для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSЕ может быть недостаточной. Оцениваемые параметры: концептуализация, беглость речи, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов. Оценка результатов: 17-18 - норма, 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям, 12-16 - легкие когнитивные расстройства, 11 баллов и менее - деменция лобного типа
Методика заучивания десяти слов А.Р. Лурия позволяет исследовать процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение. Методика может использоваться для оценки состояния памяти, произвольного внимания, истощаемости больных нервно-психическими заболеваниями, а также для изучения динамики течения болезни и учета эффективности терапии. В комнате, где проводится исследование не должно быть посторонних разговоров. Испытуемому предлагают запомнить 10 слов, не связаных между собой (имена существительные в ед. числе, им. падеже, одно- или двусложные). По окончанию зачитывания фиксируют запомненные испытуемым слова в протоколе.Материал предъявляется несколько раз до полного запоминания либо 5-6 раз. Спустя час испытуемый воспроизводит без предварительного зачитывания запомнившиеся слова, которые фиксируются в протоколе. Посчитывают общее количество правильно воспроизведенных слов при каждом повторении, и заносят в протокол, затем по этим данным строится график заучивания. Затем подсчитывают частоту воспроизведения каждого слова за все количество повторений и вычисляют для них коэффициент запоминания: Кi = (Pi:n) * 100%, где Кi --коэффициент запоминания i-го слова, Рi -- его абсолютная частота; n -- количество повторений. Затем необходимо построить график частоты запоминания каждого слова, вычислить средние показатели. Наряду с этим, можно вычислить процент потери информации через час после запоминания X = 100- (Vдолговрем * 100 :V6), где Vдолговрем. -- объем долговременной памяти (через один час) ,V6 ·-- количество воспроизведенных слов в 6-й серии. По форме кривой можно сделать выводы относительно особенностей запоминания.Кривая запоминания может указывать на ослабление внимания, и/либо выраженную утомляемость, если испытуемый воспроизводит все меньше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчивости и рассеянности. Зигзагообразный характер кривой свидетельствует о неустойчивости внимания.Число слов, удержанных и воспроизведенных в первой серии, показывает объем слуховой кратковременной памяти. Нормой считается объем, равный 7±2 слов (единицы информации). Число слов, удержанных и воспроизведенных один час спустя, показывает объем слуховой долговременной памяти.
Для исследования психологического феномена тревожности был использован опросник Спилбергера-Ханина, который состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как диспозиции, личностной особенности(свойство тревожности). По мнению Спилбергера «состояние тревожности характеризуется субъективными, сознательно воспринимаемыми ощущениями угрозы и напряжения, сопровождаемыми или связанными с активацией или возбуждением автономной нервной системы». Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера является единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. В нашей стране употребляется в модификации Ю.Л. Ханина (1976), которая им же была адаптирована к русскому языку.