Диссертация: Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

И. И. Великановым (1997, 2002) разработана концепция афферентной терапии, согласно которой было показано, что в первой стадии ХИМ отмечается высокая реактивность сосудов при раздражениях, адресованных к различным уровням регуляции сосудистого тонуса (ствол мозга, кора головного мозга). С прогрессированием заболевания наблюдается застойное возбуждение сосудодвигательного центра. Блокада интерорецепторов сосудистого ложа способствует нормализации функции рефлексогенных зон, снижению сосудистой реактивности и артериального давления. Принцип афферентной терапии больных заключается в модулировании афферентных потоков, поступающих в ЦНС с рецепторных зон: в адекватном стимулировании с ослабленных биологически значимых анализаторов: двигательного, интероцептивного, кожного, к которому относится чжэнь-цзю терапия.

Таким образом, общий уровень ответной реакции обусловлен поступлением потока афферентных импульсов по спинномозговым и вегетативным путям в надсегментарные отделы ЦНС: ствол головного мозга, ретикулярную формацию, гипоталамическую область, подкорковые структуры, кору больших полушарий. При этом происходит активация функций головного мозга с последующим включением сложных нейрогуморальных механизмов. При общем ответе изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, тонус вегетативной нервной системы, возникают гормональные «сдвиги», связанные в первую очередь со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочичниковой системы, нормализуется состояние симпатоадреналовой, калликреин-кининовой систем (MiddlekauffH.R., HuiK., YuJ.L. et al. 2002; Yoshimoto K., Fukuda F., Hori M. et al. 2006). Изложенные данные обосновывают возможность рассматривать генерализованную реакцию организма при акупунктурном воздействии как реакцию адаптации (HuiK.K., LiuJ., 2000). Данный уровень ответа присущ раздражению всех АТ, однако, превалирующими в этом отношении следует считать точки общего действия (Лувсан Г. 1986).

Согласно концепции В.Ф. Ананьина (1992) основная роль в реализации эффектов акупунктуры принадлежит ретикулярной формации (РФ), отдельные структурные зоны которой активируются собственными афферентными сигналами: соматическая - быстрофазными, парасимпатическая - медленнофазными, адренэргическая, в которой представлены нейроны как с низким, так и с высоким порогом возбудимости - тоническими. При этом экстерорецепторы, соответствующие активным точкам, оказываются жестко связанными с определенными микроучастками РФ, активирующая функция которых через эфферентные нервные пути транслируется к соответствующим внутренним органам. Таким образом, ноцицептивная активность поврежденных поверхностных тканей обеспечивает приращение потенциала соответствующих микроучастков РФ, которые обеспечивают адаптационную и гомеостатическую функции (Айвазов В.Н., 1999, 2009; Николаев Н.А. 1998].

Широко известна эмбриональная теория (Fuye R. 1956), согласно которой органно-нервно-кожные взаимодействия объясняются в аспекте эмбриогенеза. Начиная с самых ранних стадий эмбриогенеза (кожа и нервная система формируются из эктодермы, а внутренние органы - из мезо- и эндодермы) устанавливается сродство близко расположенных зачатков внутренних органов и тканей, которое сохраняется в постнатальном периоде и при последующем онтогенезе. Это сродство проявляется, в частности, в дистантных, внесегментарных взаимосвязях активных точек с определенными внутренними органами. В 1992 году Н.У. Ахмеров выявил так называемое зеркальное соотношение между некоторыми свойствами активных точек, находящихся в начале и конце акупунктурного канала. По его мнению, для объяснения механизмов АП необходимо от концепции онтогенеза нервной системы перейти к более широкому пониманию процессов развития организма, рассматривая происходящие при этом межклеточные взаимодействия тканей в качестве первопричинных, а не зависимых от развития нервной системы факторов образования БАТ.

Достаточно близко эмбриональной теории предположение о существовании регуляторного континуума, образуемого различными гуморальными регуляторами, в первую очередь - регуляторными пептидами (Ашмарин И.П., Каменская М.А. 1988). Согласно этой концепции, каждый регуляторный пептид выступает как созданный эволюцией "пакет программ" включения или модуляции определенного комплекса функций. Регуляторный континуум обеспечивает образование сложных регуляторных цепей и каскадов реакций между тканями, органами и функциональными системами, непосредственно не связанными между собой посредством нервных путей, но имеющими одинаковые рецепторы для связывания тех или иных регуляторных пептидов. Очевидно, что клетки взрослого организма, располагающиеся в различных частях тела, но происходящие из предшественников, соседствовавших друг с другом в эмбриональном периоде, имеют больше шансов иметь одинаковый набор мембранных рецепторов, обеспечивающих их тесное информационное взаимодействие как с участием, так и без участия нервной системы. Регуляторный континуум может осуществлять отражение патологического процесса в поверхностные точки, не связанные метамерно с пораженным органом. Точно так же информация о воздействии на активную точку может передаваться в соответствующий орган без участия непосредственных нервных связей (Лиманский Ю.П., Самосюк И.З. 2004; Василенко А.М. 2007).

Исследования последних лет, проводимые с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, однопротонной эмиссионной компьютерной томографии, транскраниальной допплеровской ультрасонографии позволяют говорить о том, что при воздействии на АТ происходит модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы (HuangW. etal. 2012).

В исследованиях Н.В. Тычковой (2013) рассмотрена роль аденозинмонофосфата (АМФ) в реализации терапевтических эффектов АП.Циклический АМФ является центральным посредником в области клеточной регуляции, а также передатчиком действия катехоламинов. При его интравентрикулярном введении, морфиновый эффект, как и эффект АП, исчезает, т. е. оба действия имеют одинаковую точку приложения. Но катехоламины в их центральном действии ведут себя антагонистически по отношению к действию АП. Определяя количество циклического АМФ в плазме крови, было установлено, что эффект акупунктурной анальгезии коррелирует с падением ЦАМФ. На основании результатов этих исследований делается вывод о том, что АП приводит к падению уровня ЦАМФ в головном мозге, что связано с выделением эндорфина и одновременным торможением высвобождения допамина (катехоламина центрального действия).

Обобщение результатов исследований, проведенных на различных экспериментальных моделях и в клинике, позволяет заключить, что основой лечебно-профилактических эффектов АП является ее влияние на различные механизмы регуляции возбуждающих и тормозных процессов в центральной и вегетативной нервной системах, сосудистых реакций, регенераторно-трофическом, действии, адаптационном, приспособительном, компенсаторном, протекторном эфектах (Любовцева Е.В. 2012; WeiY.Y., FanX.N., WangS. etal. 2008). Известно также, что ведущие механизмы АП - это стимуляция антиноцицептивной системы, рефлекторно-гуморальное влияние на тонус сосудов и поперечно-полосатых мышц (Дуринян Р.А. 1981; Ахмеров Н.У. 1991; Иваничев Г.А. 1994; TravellJ.; SimonsD. 1983). Новые исследования акупунктуры проводятся с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, однопротонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), транскраниальной допплеровской ультрасонографии (Yoshida Т., Tanaka C. etal. 2005). Результаты этих исследований позволяют выдвинуть гипотезу, что при воздействии на акупунктурные точки происходит модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы (HuiK.K, LiuJ., MakrisNetal.2000; WeiQ., LiuZ. 2003). При этом делается предположение, что эффекты акупунктуры обусловлены основным принципом функциональной структуры нервной системы -- её соматотопической организацией, т. е. нейрональной связью строго определенных отделов и областей нервной системы с определёнными органами и областями организма.(Chiu J. H., Cheng H.C., Tai С., Hsieh J. С. 2001; Wu M.T. 2003).

Имеется ряд проблем для доказательства эффективности акупунктуры:

- «операторная зависимость», т. е. результат акупунктурного воздействия значительно зависит от опыта и мастерства врача, методики или школы акупунктуры, которой он обучался, и далеко не всегда удаётся воспроизвести сходные результаты (Дон Р.П. 2008).

- трудности организации двойного слепого исследования. При применении акупунктуры в отношении одного заболевания возможны эффекты по отношению к другому заболеванию (неконтролируемые перекрестные эффекты)

- применение акупунктуры в отсутствии другого лечения приемлемо не во всех случаях.(Хекер Х-У., Стивлинг А. и соавт. 2009).

Несмотря на это, теоретические вопросы иглотерапии продолжают изучаться, а накопленный практический опыт показывает большую физиологичность и обоснованность метода. В этой связи представляет теоретический и практический интерес ряд вопросов:

-какой из ее эффектов является ведущим в воздействии на церебральную патологию,

-возможность обратимости нарушенной церебральной гемодинамики под влиянием АП,

-совместимомть АП с церебропротективными препаратами.

До настоящего времени в большинстве работ исследовался только фармакологический аспект данной проблемы, в то время как действие современных немедикаментозных методов лечения ЦВЗ изучалось в значительно меньшей степени, что и явилось мотивацией для проведения настоящего исследования. Для практики изучение этих вопросов позволит целенаправленно применять АП в процессе лечения таких больных, сократить количество применяемых препаратов и повысить эффективность проводимой терапии.

1.8 Качество жизни, как критерий эффективности лечения

Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших широкое распространение в медицинских исследованиях в последние годы, является качество жизни (КЖ) (WareJ.E. 1993). По определению ВОЗ, КЖ - это характеристика физического, психологического, эмoционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии. КЖ, обусловленное здоровьем - это оценка параметров, позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус. Показатели КЖ, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию. Участие больного в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния. Определение показателей КЖ позволяет полнее оценивать общее состояние больных, а использование его в динамике, даёт возможность судить об эффективности реабилитационных мероприятий (Румянцева С.А., Силина Е.В. 2007; Смышляева О.М., 2012). В настоящее время выделяют пять основных компонентов качества жизни, релевантного здоровью: 1) физическое состояние (физические ограничения, способности, благополучие); 2) психическое состояние (уровни тревожности и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, когнитивные функции); 3) социальное функционирование (межличностные контакты, социальные связи); 4) ролевое функционирование (на работе, дома); 5) общее субъективное восприятие состояния своего здоровья (оценка настоящего состояния и его перспективы) (Новик А.А. 2000, Beusterien K.M.etal. 1996).

Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники (индексы и профили) WareJ.E., Kosinski 2006, BowlingA. etal. 1999). Опросники можно разделить на две большие группы - общие и специальные. Общие опросники применяют для оценки КЖ как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. ЭтотвидопросниковимеетширокийохваткомпонентовКЖ. Наиболееизвестныеобщиеопросники: EUROQOL - EuroQOL Group, MOS-SF 36, Psychological General Well-Being Index, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, HAD, Quality of Well-Being Index [QWBI]; MHIQ, Overall Quality of Life Scale, Quality of Life Index.

«Золотым стандартом» является краткая форма оценки здоровья (MOS-SF 36). Существуют две версии опросника (стандартные и короткие формы): SF-36 v.1TM и SF-36 v.2TM, отличающиеся градацией ответов на отдельные вопросы, при этом версии сравнимы друг с другом. Стандартные формы оценивают КЖ в течение последних 4-х недель, короткие формы, применяющиеся для краткосрочных исследований, оценивают параметры КЖ в течение 1 недели. (Bowling, A. etal, 1999, Ware, J.E. etal.2001). По данным MedLine за 2009 г., SF-36 в настоящее время используется в 95% научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

В условиях дневного стационара было обследовано 112 пациентов (46 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст которых составил 54,3±5,1 года (табл.2.1), с клиническими проявлениями цереброваскулярных заболеваний, у которых в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия. Давность заболевания на момент обращения больных составила 1 год и более.

Таблица 2.1

Распределение пациентов по полу и возрасту

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания рассматриваемых больных были квалифицированы как «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (рубрика I 67. 8). Критериями включения явилось сочетание двух и более субъективных жалоб общемозгового характера, существующих длительно или часто повторяющихся, на фоне шейной дорсопатии, артериальной гипертензии и вегетативной дисфункции, а также отсутствие значимого эффекта при проведении стандартной медикаментозной терапии. Критериями исключениями были ОНМК, ОИМ, ЧМТ в анамнезе, эндокринные энцефалопатии (гипо- и гипертиреоидная), климактерические нарушения.