Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является модификацией метода МРТ, чувствительной к движению жидкости. Фазово-контрастная МРА не требует применения контрастных средств, вместо этого кровь сама по себе используется как внутренний контрастирующий агент. МРА позволяет при 2D и 3D реконструкциях томографических изображений получить достаточного качества МР-ангиограммы. Современная МРА делает возможным визуализацию как артериальных, так и венозных потоков. (Форбс К., Лев М. Х. и соавт. 2010).
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) - метод прижизненного изучения метаболической и функциональной активности тканей организма. В основе метода лежит феномен позитронной эмиссии, наблюдаемый во введённом в организм радиофармпрепарате при его распределении и накоплении в различных органах. При ПЭТ используют различные радиофармпрепараты, меченные кислородом, углеродом, азотом, глюкозой, т.е. естественными метаболитами организма, которые включаются в обмен веществ вместе с собственными эндогенными метаболитами. В результате становится возможной оценка процессов, протекающих на клеточном уровне. Самые распространённые радиофармпрепараты, используемый при ПЭТ, - фтордезоксиглюкоза, 11C-метионин и 11C-тирозин. В неврологии основная точка приложения метода - изучение метаболизма головного мозга при ряде заболеваний. Изменения в накоплении нуклидов в какой-либо области головного мозга позволяют предполагать нарушение нейрональной активности. Эта методика позволяет изучать состояние мозгового кровотока, уровень потребления мозговой тканью кислорода, глюкозы, синтез белков и др. ПЭТ помогает уточнить характер и патогенез поражений мозга на ранних стадиях болезни (Скоромец А.А. и соавт. 2009).
В отличие от стандартной МРТ или КТ, прежде всего обеспечивающей анатомическое изображение органа, при ПЭТ оценивают функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма, которые можно распознавать уже в ранних, доклинических стадиях заболевания, когда структурные методы нейровизуализации не выявляют каких-либо патологических изменений.
УЗДГ позволяет количественно оценить линейную скорость кровотока и направление потока. Дуплексное сканирование (ДС) также представляет информацию о состоянии стенки и просвета сосуда в В-режиме и кровотока в режимах цветового допплеровского кодирования и в спектральном допплеровском режиме. В связи с вариабельностью строения венозной системы ультразвуковая допплерография имеет ограниченное применение, особенно для оценки допплеровских характеристик потоков, прежде всего из-за неточностей, связанных с величиной допплеровского угла (Клюева, В.Н. и соавт 2000, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 2002). Дуплексное сканирование лишено подобных недостатков, а визуализация стенки сосуда позволяет определить (рассчитать) объемные показатели кровотока в экстракраниальных венах (Бадзгарадзе М. Д. и соавт. 2012). В большинстве случаев исследование экстракраниальных сосудов проводится в комплексе с транскраниальным дуплексным сканированием.
Реоэнцефалография - широко применявшийся до последнего времени неинвазивный метод исследования сосудистой системы головного мозга, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты, обусловленных пульсовым приростом объема исследуемого участка органа (Иванов Л.Б. 2000, Скоромец А. А. 2009). Реоэнцефалографическое исследование позволяет получать информацию об уровне кровенаполнения, а также тонусе и эластичности сосудистой стенки, состоянии венозного оттока, уровне внутричерепной гипертензии (при компьютерном анализе РЭГ). (Зенков Л. Р. 2011). В настоящее время использование реоэнцефалографии ограничено в связи с появлением нейровизуализационных методов исследования головного мозга (Гимранов Р.Ф. и соавт. 2003).
Таким образом, комплексная диагностикасостояния церебральной гемодинамики при ДЭ включает: 1) оценку степени атеросклероза, наличия извитости и экстравазальной компрессии брахиоцефальных артерий по результатам дуплексного сканирования, 2) оценку церебральной гемодинамики (скорости кровотока, показателей периферического сопротивления, оценку резервов коллатерального кровообращения, цереброваскулярной реактивности) с определением типа потока (магистральный, остаточный, паттерн стеноза, спазма, гиперперфузии, затрудненной перфузии, эмболии) по данным допплерографии (Czosnyka М.,Smielewski Р.etal. 2010), 3) оценку венозной дисциркуляции (по данным реоэнцефалографии или допплерографии), 4) оценку состояния глазного дна (Сорокоумов В.А., Масленников И.В. и соавт. 2009).Несмотря на то, что основанием для постановки диагноза ДЭ помимо ряда критериев является и подтвержденный (клинически, анамнестически, инструментально) морфологический субстрат заболевания (лейкоареоз, мультинфарктное состояние и т.д.), основой стратифицирования данного заболевания по стадиям является только клиническая картина (Яхно Н.Н., Дамулин И.В. и соавт. 2003; Левин О.С. 2007): . В качестве дополнительных критериев определения стадии ДЭ (особенно в тех случаях, когда клиническая симптоматика не позволяет выполнить этого однозначно) возможно использование критериев стадии ДЭ на основе данных КТ и МРТ головного мозга (ЛевинО.С. 2006). Важно отметить, что грань между острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения весьма условна. В развитии сосудистого поражения головного мозга приоритетное значение имеет не только первичное поражение тех или иных корковых зон и проводящих систем, но и нарушение связи между разными отделами коры и подкорковыми структурами, приводящие к их разобщению и как следствие этого к когнитивным нарушениям (Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В., 2001).Исключительная роль в этой ситуации в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими отделами головного мозга (Дамулин И.В., 1999; Левин О.С., Голубева Л.В., 2006; Galluzzi S., Sheu C.-F., Zanetti О. et al., 2005; Hachinski V, Iadecola C., Peterson R.C. et al., 2006), т. е. преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией соответственно I и III структурно-функциональных блоков по А.Р. Лурия, над нарушениями, связанными с дисфункцией II блока (Лурия А. Р.1962, 1972). Это проявляется замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, снижением речевой активности, нарушением планирования, организации и контроля деятельности. Нарушение памяти, как правило, бывает умеренным и носит вторичный характер,об этом свидетельствует дефицит свободного воспроизведения при относительно сохранном узнавании и эффективности опосредующих приемов. (Захаров, В.В. 2003). Современным методом выделения эндогенных событий, позволившим улучшить анализ и понимание когнитивных процессов, является исследование когнитивного потенциала Р300. Этот вид вызванных потенциалов (ВП) в последнее время все более широко используется в клинической практике при оценке доклинической стадии КН (Yamashita K. et al., 1992; Kьgler C.F. et al., 1995; Kindermann S.S. et al., 2000; Fernбndez-Lastra A. et al., 2001; Golob E.J. et al., 2002). Методика Р300 основывается на подаче в случайной последовательности серий из двух слуховых стимулов, которые нерезко различаются по параметрам. При обычном выделении ответов на эти отличающиеся стимулы, без условия их опознания, регистрируются длиннолатентные слуховые ВП (V-волна), которые незначительно отличаются друг от друга из-за разницы параметров стимулов (Гнездицкий В.В., Шамшинова А.М., 2001; Гнездицкий В.В., Корепина О.С. 2011). Однако ситуация резко меняется, когда дается инструкция, что один из стимулов будет значимым и его нужно опознать и подсчитать. В то же время физические свойства стимулов не меняются. При выделении и усреднении в такой серии ответов на незначимые стимулы регистрируется волна, сходная с таковой в обычной последовательности. В то же время характер ответов на значимые стимулы резко отличается от обычной серии появлением большой позитивной волны (или комплекса) в области 300 мс (Гнездицкий В.В., Шамшинова А.М., 2001; Гнездицкий В.В., Корепина О.С., 2011). Выделение ответов в условиях распознавания стимулов, отличающихся от других по каким-либо параметрам, может быть сделано на любую модальность стимула: слуховую, зрительную (на паттерн и на вспышку), соматосенсорную. Более надежное выделение этих ответов происходит при использовании слуховых тоновых щелчков с отличающимся тоном (Deuschl G., Eisen A.(Eds), 1999; Monfort V. et al., 2000; Fernбndez-Lastra A. et al., 2001; Jentzsch I., Sommer W., 2001).
Важнейшими факторами риска когнитивных нарушений (КН) являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, инсульт и др.), дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, недостаточная интеллектуальная активность, а также депрессивные расстройства (С. И. Гаврилова 2003, И.И. Дедов, М.В. Шестакова 2006, А.Б.Смулевич 2001). Выявлена зависимость степени когнитивного снижения и уровня диастолического АД. В течение жизни КН сосудистого генеза развиваются у 34,5% мужчин и 19,4% женщин (RockwoodK. etal. 2000).Итогом прогрессирования нейропсихологических нарушений при ДЭ является развитие сосудистой деменции. Однако ей предшествуют более легкие когнитивные нарушения, причем по мере прогрессирования когнитивного дефицита при ДЭП может происходить качественная трансформация его профиля. Нарастание и изменение профиля когнитивных нарушений позволяют оценить тяжесть ДЭ и отслеживать ее прогрессирование (Бугрова С.Г. 2011). Первой стадии ДЭ обычно соответствуют легкие когнитивные расстройства, преимущественно нейродинамические нарушения в виде замедленности, снижения работоспособности, истощаемости, колебаний внимания (Гаврилова С.И., 2007; Яхно Н.Н., 2006; Petersen R.C., 2001). Тем не менее, у таких пациентов ДЭ 1 ст. не ограничивает жизнедеятельность, но снижают качество жизни и часто приводит к дезадаптации в социальном, ролевом, эмоциональном функционировании, психологическом здоровье (Левин О.С., Сагова М.М., Голубева Л.В., 2006; Левин О.С., 2007; WareJ.E., KosinskiM.2001). Но именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно (Путилина М.В., 2010).
В иностранной литературе стадия додементных когнитивных расстройств (ДКР) называется "mild cognitive decline (impairment)" (мягкое когнитивное снижение) (J.V.Bowler, V.Hachinski2002; S. Galluzzi, C.-F.Sheu, О. Zanettietal. 2005; V. Hachinski, C. Iadecola, R.C. Petersonetal. 2006). В нашей стране ДКР принято разделять на «легкое когнитивное нарушение» и «умеренное когнитивное нарушение» (Н.Н. Яхно, 2006). Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции (Бугрова С.Г., 2011). У 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции (B. Dubois, 2004; R.C. Petersen, 2001, 2005). С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций (О.С. Левин, 2010). В доступной нам литературе не удалось найти сведений о возможности коррекции когнитивных расстройств у больных ХИМ с помощью АП.
Известно, что познавательные процессы тесно сопряжены с эмоциональной реактивностью. Одним из проявлений ХИМ может быть тревожно-депрессивное расстройство, а также астенический синдром. Так, по данным разных авторов, эмоциональные нарушения, как невротического, так и сосудистого генеза, наблюдаются у 60 - 100% больных с ДЭ (Яхно Н.Н., Захаров В.В. 2002). В то же время, депрессия, стресс, эмоциональная неудовлетворенность могут быть причиной церебральной ишемии и инсульта (AndersonP. 2012).По данным Т.Г. Вознесенской (2012), одним из факторов риска когнитивных расстройств является депрессия т. к. она вызывает нейрохимические, клеточные и системные изменения, способствующие развитию дегенеративных и ишемических процессов (эксайтотоксичность, апоптоз, некроз).
Предполагается, что микроваскулопатия или флуктуация церебральной диффузии за счет микроэмболии или экстрацеребральной патологии приводит к дисфункции субкортикальных стриато-паллидо-таламо-кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения (AndersonP.2012). Ведущее значение в развитии астено-депрессивного синдрома при ДЭ принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы. Эта система вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. Благодаря большому количеству нейрофизиологических связей она играет важную роль в физической активности, модуляции психологического отношения, аффективного выражения, а также в интеллектуальных функциях.
1.6 Возможности акупунктуры в коррекции цереброваскулярных нарушений
Большинство опубликованных в литературе работ посвящено медикаментозным методам лечения ЦВЗ (Левин О.С. 2010; Парфенов В.А. 2006; Карпов С.М. 2012; Камчатнов П.Р. 2008, Кадыков А.С. и соавт. 2013). Учитывая сложность патогенетических механизмов ХИМ, не представляется возможным свести выбор терапевтического воздействия до какого-либо единственного лекарственного фактора, поскольку в процессе лечения необходимо добиться нормализации системного и мозгового кровообращения, скорректировать нарушения различных видов обмена мозговой ткани, состояние гемореологии и гемокоагуляции (Кадыков А.С. и соавт. 2006; Карпов С.М. 2012.). Для патогенетической терапии ДЭ используются активаторы энергетического метаболизма мозга, ноотропные средства, аминокислоты, препараты, улучшающие синаптическую передачу, антигипоксанты, антиоксиданты, церебральные вазодилататоры (Е.И. Гусев, Никифоров А.С., Гехт А.Б. 2006; Шток В.Н. 2010). Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза ХИМ возникает необходимость применения большого количества средств, влияющих на различные звенья патогенеза, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями (Сторожаков Г.И. 2006). При этом одним из актуальных вопросов медицины на текущий момент является аллергизация населения, имеющая тенденции к быстрому росту, что ограничивает возможность использования стандартных медикаментозных способов профилактики, лечения и реабилитации (Лолор Г. и соавт. 2000). Рост числа пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы также представляет одну из серьезных проблем (Суслина З.А., Варакин Ю.Я. 2007). Указанные обстоятельства нередко исключают возможность использования необходимых фармакологических препаратов и объясняют сдержанность врачей к широкому использованию физиотерапии. Прогрессирующее течение болезни требует включения в лечебный комплекс методов, направленных на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни (Разумов А.Н., Спасова Н.В. 2007; Рябцев С.М. и соавт. 2007). Включение акупунктуры (АП), в современный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий способствует достижению «целевого уровня» АД, уменьшает проявления вегетативных клинических симптомов, оказывает влияние на метаболические показатели липидного и углеводного обмена (Л.В. Подсадчик, 2008). В комплексной терапии атеросклероза, наряду с диетотерапией, фармакотерапией показана ИРТ, а на ранних стадиях, когда преобладают функциональные нарушения, она может заменить фармакотерапию (И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 2004; Д.М. Табеева, 2010; Jonescu-Tirgoviste, 1998). В единичной работе (ChunChunWu, ChenJenHis 1979) нами было отмечено, что эффективность АП обусловлена возможностью снижения холестерина и его атерогенных фракций за счет стимуляции желчевыделения, а также гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и, соответственно, окислительных процессов в тканях. Воздействуя на АТ возможно добиться снижения продукции гипоталамусом АДГ и повышения образования антистрессорного гормона окситоцина, уменьшения выделения аденогипофизом АКТГ, надпочечниками стероидных гормонов, нормализации медиаторного (в частности, гистаминного) обмена и вследствие всего этого стимуляции микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудистой стенки и транскапиллярного обмена (Н.В. Тычкова, 2013). Одним из эффектов АП является купирование гипертензии и снятие спазма сосудов мелкого калибра (vasavasorum). По мнению В.Г. Вогралика (2001), только метод АП дает достоверное повышение температуры (т. е. микроциркуляции и энергетического обмена) в головном мозге при атеросклерозе сосудов головного мозга, тогда как медикаментозными средствами этого достичь не удается. С помощью соответствующего подбора АТ может быть купирована склонность к гиперкоагуляции (В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик, 2001).
В современных условиях, при лечении ЦВЗ, АП проводится в сочетании с фармакотерапией. Установлена возможность одновременного применения АП с антибиотиками, дезинтоксикационными средствами, гормональными препаратами, анальгетиками (Г.А. Акимов, В.И. Шапкин, 1984; Г.А. Иваничев, 2000; C.R.Chapmanetal., 1981; Jonescu-Tirgoviste, 1998). Но в доступной нам литературе мы не нашли сведений об эффективности совместного применения АП и церебропротективных препаратов при хронической церебральной ишемии.
1.7 Современные представления о механизмах акупунктуры
Рефлексотерапия - лечебно-профилактическая система, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма (А.М. Василенко, 2002). Безусловно, до наших дней остается много неясного, неразрешенного в понимании метода акупунктуры (Гурьянова Е.А. 2011). На разных этапах развития научной мысли ученые пытались дать обоснование механизму действия иглотерапии. При этом одни из них учитывали и основном местные (электрические, химические, биохимические) явления, возникающие при иглоукалывании; другие, ведущее значение придавали нейрорефлекторным и нейрогуморальным сдвигам в организме.
В СССР наибольшее распространение получила рефлекторная теория акупунктуры (Вогралик В.Г. 1961; Дуринян А.Р. 1977; Николаев Н.А. 1998), которая признает рефлекторное, нейрогуморальное влияние иглотерапии. Согласно этой теории, при иглоукалывании происходит механическое раздражение нервных окончаний, которое усиливается биологически активными веществами и биотоками в связи с разрушением тканевых элементов и электролитическими реакциями (Гурьянова Е.А. 2011). Еще в 1959 Е.М. Боевой и А.М. Вейном было высказано мнение, что через сегментарный аппарат спинного мозга рефлекторно возникает висцерально-сегментарная реакция, которая выражается включением волокон вегетативной нервной системы к различным образованиям (внутренние органы, сосуды, мышцы и т. д.). Практика акупунктуры показывает, что наиболее выраженные нервно-рефлекторные реакции развиваются на уровне тех сегментов и образований, с которыми пунктируемые точки имеют наиболее тесные связи (Тыкочинская Э.Д.; Тылевич М.Т. 1961, и др.). Воздействие наТА возбуждающим или тормозным методом приводит к одноименному изменению состояния возбудимости мотонейронов на стороне воздействия и к противоположным изменениям их возбудимости на котрлатеральной стороне. Такая же инверсия направленности реакции происходит при воздействии на ТА, находящиеся в мышцах-антагонистах (Чемерис А.В. 1996; Айвазов В.Н., 1998; LangevinH.M. etal., 2001). В ответной реакции организма на иглоукалывание принимают участие все отделы нервной системы, включая центральные отделы головного мозга, в т. ч. ретикулярную формацию, подкорково-стволовые структуры, лимбическую систему и корковые образования. Большинство авторов (Ахмеров Н.У., 1991; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 2001; Дуринян Р.А., 1983; Иваничев Г.А., 2001; Коган О.Г., 1993; Лувсан Г., 1992; Молостов В.Д., 2000; Николаев Н.А., 1998; LangevinH.M., 2007) считают, что в основе лечебного действия чжень-цзю лежит воздействие на центральную нервную, эндокринную и иммунную системы, посредством которых и осуществляется регулирующее и трофическое влияние на нарушенные функции организма (Айвазов В.Н., 1998; 2009).