Семантическая афазия - эта форма афазии возникает при поражении височно-теменно-затылочных областей коры левого доминантного (у правшей) полушария мозга - так называемой зоны ТРО (височно-теменно- затылочной). Впервые была описана Г. Хэдом, а А.Р. Лурия провел нейропсихологический факторный анализ семантической афазии. В основе семантической афазии лежат дефекты симультанного анализа и синтеза речи, одновременного схватывания и восприятия информации. Ведущим дефектом для этой формы афазии является нарушение понимания сложных логико- грамматических конструкций, описывающих пространственные и квазипространственные отношения [24].
Некоторые западные неврологи (Д.Ф. Бенсон, Г. Гудгласс) разделяют афатические расстройства на два класса: а) плавные (беглые), которые характеризуются нормальной скоростью и легкостью произношения слов (уменьшение номинативных элементов); б) неплавные (небеглые), при которых наблюдается избыток номинативных элементов и распад плавных высказываний [14].
Плавные афазии возникают при поражении задних отделов левого полушария (теменная, теменно-затылочная и височная кора), при этом страдает парадигматический компонент речи и остается сохранным синтагматический. Небеглые афазии возникают при поражении левой лобной доли, при этом страдает синтагматический компонент речи, а парадигматический остается сохранным [16].
Таким образом, от того, какая именно предпосылка страдает, а, следовательно, где располагается очаг поражения, зависит форма афазии.
На данный момент основной проблемой в актуальном описании афатических расстройств является недостаток лингвистических деталей нарушений речи. Они отражают относительную способность пациента выполнять отдельные акты (говорение, восприятие и проч.), но не отражают целостность специфических операций системы обработки речи. На сегодняшний день подобные описания существуют, но являются неполными
либо
несистематизированными. Еще одной актуальной проблемой является тот факт, что
современные классификации не отражают некоторые афатические расстройства, а
также проявления классических афатических расстройств далеко не всегда
коррелируют с теми областями поражения, с которыми, предполагается,
коррелировать должны.
.3 Методы восстановительного обучения больных с
афазией
Методы восстановительного обучения зависят от этапа восстановления.
На раннем этапе используют механизм растормаживания функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза). Для этого применяются специальные стимулирующие методики восстановительного обучения. На более поздних этапах включаются механизмы компенсаторной перестройки нарушенных функций и соответственно меняются методики восстановительного обучения. Главным в восстановительном обучении является то, что оно должно быть направлено на восстановление всех сторон речи: понимания, правильной артикуляции, свободного высказывания, чтения, письма. В процессе восстановления речи важно включение механизма «обратной связи» путем записывания собственной речи на магнитофонную пленку с последующим прослушиванием ее [9].
Основной принцип восстановительного обучения заключается в утверждении наличия одного из важнейших свойств головного мозга - способности к компенсации нарушенных функций.
Существуют два компенсаторных механизма, в связи, с чем существуют два вида воздействия.
Первые это прямые растормаживающие методы работы, использующиеся в начальных стадиях заболевания, рассчитанные на вывод нервных элементов из угнетения и рассчитанные на непроизвольное всплывание упроченных навыков [11].
Вторые обиходные заключаются в перестройке способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Для «обхода» привычного
способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Обиходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения [20].
Следующий принцип - это восстановление ряда неречевых высших психических функций по мере восстановления речевых.
Восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной, понимание логико-грамматических конструкций) происходит произвольно, за счет оживления выработанного до болезни произвольного алгоритма действия. Необходимость раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга предполагает учитывать для выбора правильной тактики и выбора адекватных методов восстановительной работы то, что в течение нескольких дней после заболевания мозга имеются симптомы. Которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им дишиазом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов [32].
Также важными являются следующие принципы:
Восстановительное обучение должно проводиться по специальной, заранее разработанной, программе учитывающей форму афазии, степень выраженности дефекта, этап заболевания.
Соблюдение принципа системности в восстановительном процессе.
Учет индивидуальных свойств личности, тяжести соматического заболевания и условий жизни больного.
Учет коэффициента полушарной асимметрии у больного.
Рассмотрим этапы восстановительного обучения при основных формах афазий.
Восстановительное обучение при акустико-гностической афазии
Стадия грубых расстройств.
а) Работа по накоплению обиходного пассивного словаря:
показ картинок с изображением предметов и действий, показ картинок по категориям («одежда», «посуда» и т. д.);
показ частей тела на картинках и на собственном теле;
выбор правильного названия предмета и действия с опорой на картинку;
б) Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи:
ответы на вопросы «да», «нет» и с помощью жеста;
выполнение простых устных инструкций;
улавливание смысловых искажений в деформированных простых фразах;
в) Подготовка к восстановлению письменной речи:
раскладывание подписей к предметам и картинкам;
ответы на вопросы в простом диалоге с опорой на зрительное восприятие текста вопроса и ответа;
письмо слов, слогов, букв по памяти, выработка связи «фонема - графема»;
Стадия расстройств средней степени.
а) Восстановление фонематического слуха.
б) Восстановление понимания значения слова:
подбор обобщающих слов, подбор определений к словам;
заполнение пропусков во фразах;
в) Преодоление расстройств устной речи:
составление предложений из заданного количества слов;
уточнение лексического и фонетического состава фразы;
устранение элементов аграмматизма и анализ допущенных грамматических искажений;
г) Восстановление письменной речи:
звуко-буквенный анализ слова, письмо под диктовку слов и фраз;
чтение слов и текстов;
Стадия легких расстройств.
а) Восстановление понимания развернутой речи:
ответы на вопросы в развернутом не ситуативном диалоге;
восстановление смысловой структуры слова;
подбор синонимов, антонимов, омонимов;
коррекция устной речи;
восстановление чтения и письма [48].
Восстановительное обучение при семантической афазии
) Стадия расстройств средней и легкой степени.
а) Преодоление пространственной апрактогнозии:
схематическое изображение пространственных взаимоотношений предметов;
конструирование по образцу, по словесному заданию;
работа с географической картой, с часами;
б) Восстановление способности понимания слов с пространственным значением (предлогов, наречий, глаголов):
наглядное изображение простых пространственных ситуаций;
заполнение пропущенных пространственных элементов в слове и фразе;
составление фраз со словами, имеющими пространственное значении;
в) Конструирование сложносочиненных предложений:
уточнение значений подчинительных союзов;
составление предложений с заданными союзами;
г) Восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций:
картинное изображение сюжета конструкции;
введение логико-грамматических конструкций в развернутый смысловой контекст;
д) Работа над развернутым высказыванием:
изложения, сочинения;
импровизация на заданную тему;
толкование сложных по смысловой структуре слов [51].
Восстановительное обучение при акустико-мнестической афазии
Стадия расстройств средней и легкой степени. а) Расширение рамок слухового восприятия:
показ предметов по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.
показ частей тела по тому же принципу;
выполнение 2-3-звеньевых устных инструкций;
ответы на развернутые вопросы, усложненные по синтаксической
структуре;
прослушивание текстов из нескольких предложений, ответы на вопросы по содержанию;
письмо под диктовку с постепенным наращиванием фраз;
чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением по памяти;
б) Преодоление слабости слухоречевых следов:
повторение по памяти букв, слов, фраз с увеличением промежутка между прочтением и воспроизведением;
заучивание наизусть стихов и текстов, пересказы прочитанного;
составление предложений по опорным словам; в) Преодоление трудностей называния:
анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование названных предметов;
смысловое обыгрывание в контекстах различного типа слов;
классификация слов с самостоятельным нахождением обобщающего слова;
толкование слов с конкретном, абстрактным и переносным значением;
г) Организация развернутого высказывания:
составление рассказа по серии сюжетных картинок;
пересказ текста по подробному плану, по свернутому плану, без плана;
развернутые диалоги на внеситуативные темы;
отработка образцов коммуникативной и повествовательной письменной речи [15].
Восстановительное обучение при афферентной моторной афазии
Стадия грубых расстройств.
а) Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:
показ изображений и реальных предметов и простых действий, наиболее употребляемых в быту;
классификация слов по темам с опорой на предметную картинку;
ответы утвердительным или отрицательным жестом на ситуативные вопросы;
б) Растормаживание произносительной стороны речи:
сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов, пение со словами, оканчивание пословиц и фраз, произнесение звукоподражаний;
сопряженное и отраженное проговаривание простых слов и фраз;
затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово или во фразу;
стимулирование простых коммуникативных видов речи стимулирование глобального чтения и письма;
раскладывание подписей под картинками, письмо привычных слов- идеограмм, списывание слов, чтение;
Стадия расстройств средней степени выраженности.
а) Преодоление расстройств произносительной стороны речи. б) Восстановление и коррекция фразовой речи:
составление фраз по сюжетной картинке, по опорным словам, развернутые ответы на вопросы, составление рассказов по серии сюжетных картинок, пересказ с опорой на вопросы;
в) Работа над семантикой слова:
выработка обобщающих понятий, смысловое обыгрывание слов, завершение предложений, подбор антонимов и синонимов
г) Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения;
Стадия легких расстройств.
а) Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:
отработка чистоты произнесения звуков
б) Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:
ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;
пересказы текстов без опоры на вопросы, составление развернутых планок к текстам;
речевые импровизации на заданную тему;
г) Восстановление смысловой структуры слова: объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов
д) Осмысление сложных логико-грамматических:
выполнение инструкций, включающих логико-грамматические оборот.
е) Восстановление чтения и письма.
ж) Восстановление способности к звукобуквенному анализу слова [23].
Восстановительное обучение при эфферентной моторной афазии
Стадия грубых расстройств.
Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.
Стадия расстройств средней степени выраженности.
а) Преодоление расстройств произносительной стороны речи:
выработка артикуляторных переключений в пределах слога и слова;
отработка звуко-ритмической стороны слова - деление слов на слоги, воспроизведение контура слова, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением внешних опор;
г) Восстановление фразовой речи:
преодоление аграмматизма на уровне синтаксической схемы фразы
преодоление аграмматизма на формально-грамматическом уровне - дифференциация значений флексий, родовых значений, значений времени глаголов, восполнение пропущенных в словах грамматических элементов.
Стадия легких расстройств.
а) Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:
отработка чистоты произнесения звуков;
б) Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре.
г) Восстановление смысловой структуры слова.
д) Осмысление сложных логико-грамматических оборотов:
выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;
е) Восстановление чтения и письма:
восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова;
восстановление навыка развернутой письменной речи;
ж) Восстановление способности к звуко-буквенному анализу слова:
дифференциация слов по длине и слоговому составу;
подбор слов идентичных по звуково-ритмической основе [30].
Восстановительное обучение при динамической афазии
Стадия грубых расстройств.
а) Повышение уровня общей активности больного, преодоление речевой анактивности, произвольного внимания:
ситуативный, эмоционально значимый для больного диалог;
прослушивание сюжетных текстов и ответы на вопросы в форме жестов или слов «да», «нет»;
б) Стимулирование простых видов коммуникативной речи:
автоматизация в диалоговой речи коммуникативно значимых слов
«могу», «хочу», «буду», «надо», автоматизация слов-штампов «дай», «иди сюда», «кто там?»;
в) Преодоление расстройств речевого программирования:
конструирование фраз простых синтаксических моделей с опорой на картинку;
выполнение грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу;
г) Преодоление расстройств грамматического структурирования:
стимуляция письменной речи;
чтение идеограммных слов и фраз, раскладывание подписей под картинками;
Стадия расстройств средней степени выраженности. а) Восстановление коммуникативной фразовой речи:
конструирование фразы и составление рассказа по сюжетной картинке и серии картинок;