Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.
Исследование акустического и оптического гнозиса.
Выявления левшевства [9].
На данный момент основной проблемой в актуальном
описании афатических расстройств является недостаток лингвистических деталей
нарушений речи. Они отражают относительную способность пациента выполнять
отдельные акты (говорение, восприятие и проч.), но не отражают целостность
специфических операций системы обработки речи. На сегодняшний день подобные
описания существуют, но являются неполными либо несистематизированными. Еще
одной актуальной проблемой является тот факт, что современные классификации не
отражают некоторые афатические расстройства, а также проявления классических
афатических расстройств далеко не всегда коррелируют с теми областями
поражения, с которыми, предполагается, коррелировать должны.
.2 Классификация форм афазии
У истоков классической неврологической классификации форм афазии стояли П. Брока и К. Вернике (XIX в). Согласно открытиям каждого из них выделяли две формы афазии: моторную, которая характеризуется нарушением экспрессивной речи (высказывания) и обусловлена поражением задней области третьей лобной извилины речевого полушария (центр Брока) [44] и сенсорную, которая характеризуется нарушением импрессивной речи (понимания) и обусловлена поражением задней области верхней височной извилины речевого полушария (центр Вернике) [35].
В основу концепции наиболее распространенной и признанной в отечественной и зарубежной афазиологии нейропсихологической классификации А.Р. Лурия [40] легло представление о том, что очаг поражения всегда расположен на уровне вторичных полей коры речевого полушария. Он приводит к тому или иному виду речевой агнозии или апраксии, которые оказывают системное патологическое влияние на работу третичных полей коры. В результате больной испытывает трудности в использовании средств языка для передачи смысла сообщения. Таким образом, по мнению А.Р. Лурия, даже если третичные (смысловые) поля коры при афазии остаются непораженными, они не могут полноценно функционировать, потеряв гностические или праксические опоры. От того, какой участок преимущественно поражен, могут быть нарушены либо речевой гнозис, как предпосылка для понимания речи, либо артикуляционный праксис, как предпосылка собственной устной речи и т.д.
Согласно нейропсихологической классификации А.Р. Лурия [40] существует:
моторная афазия афферентного типа;
моторная афазия эфферентного типа;
динамическая афазия;
сенсорная (акустико-гностическая или оптико-гностическая) афазия;
акустико-мнестическая афазия;
семантическая афазия.
Клиническая практика показала, в чистом виде отдельные формы афазий встречаются редко. Чаще встречаются комплексные формы афазий: афферентно-эфферентная, эфферентная с динамическим компонентом, сенсомоторная. Это происходит, так как обычно поражаются рядом расположенные области коры [22].
Кроме того, клиницистами выделены такие формы афазий, как, например, амнестическая, связанная с поражением теменно-затылочных отделов левого (доминантного) полушария и проявляется в затруднениях в нахождении названий предметов и попытке заменить названием забытого предмета его описанием. Амнестическая афазия проявляется при поражении теменно-височной области. Дефект речевой деятельности заключается в трудности вербальной номинации каких-либо предметов, хотя пациент знает значение и употребление соответствующих слов. Наблюдаются вербальные парафазии, амнестические западения. Они же выделили проводниковую форму афазии, которая является разновидностью афферентной моторной афазии, и при которой нарушается произвольность артикуляции, но сохраняется ситуативная и клишеобразная, как наиболее упроченная, речь [41].
Рассмотрим подробнее каждый вид афазии.
Афферентная моторная афазия - подобное нарушение речевой деятельности возникает при поражении задне-центральной и теменной областей коры головного мозга. Для таких больных характерно нарушение какого-либо звена при выборе и восприятии определённого звука. Первичный дефект заключается в не различении близких по артикуляции звуков. Больные данным видом афазии смешивают артикулемы внутри определённой группы звуков (например, в группе губных согласных). Нарушаются кинестетические ощущения от органов артикуляции. Ведущий дефект - невозможность найти точные артикуляционные позиции и базы для произнесения того или иного слова [45].
Как отмечает Шкловский В.М. [53], при афферентной моторной афазии первичный дефект - афферентная артикуляторная апраксия, основное проявление которой распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи - артикулем. Больной неспособен воспроизводить звуки речи - артикулировать их. В тяжелых случаях речь отсутствует, в менее тяжелых случаях ограниченна в объеме - искаженно произносятся звуки близкие по способу и месту образования (гоморганные) звуки. Характерный симптом - поиски артикуляции. Наряду с первичным дефектом обнаруживаются и системные вторичные нарушения. К ним относится оральная апраксия, невозможность воспроизводить произвольные движения ротовыми органами. Для больных с грубой артикуляционной апраксией и отсутствием экспрессивной речи характерно воспроизведение высокоавтоматизированных речевых штампов в моменты эмоционального подъема, наличие речевых «эмболов» - «осколков» слов как бы затыкающих брешь в речевых затруднениях и несущих важную коммуникативную функцию, а также автоматизмы порядковой речи.
При менее грубой степени речевого дефекта присутствует повторная речь, но она затруднена. Больной вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседника. У таких больных называние предметов первично не нарушено. Они воспроизводят достаточно много слов-номинаций. Однако при их произнесении отмечаются трудности [47].
Состояние фразовой и прежде всего диалогической речи также зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. При грубой форме афферентной моторной афазии фразовая речь отсутствует. Чаще всего больные ограничиваются ответами «да» и «нет». Если присутствует фразовая речь, то темп речи замедлен, интонация утрирована. При легкой степени нарушения речевая активность достаточна, но в речи присутствуют аграмматизмы. Звуконаполнение в слове может быть не правильным, а абрис слова (звуковой образ) всегда сохраняется [2].
При афферентной моторной афазии понимание речи первично не
нарушено, но ограничено. Больные понимают ситуативно-бытовую речь. Но при показе предметов, частей тела, выполнении устных инструкций допускают ошибки. Эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание во внутренней речи из-за расстройств артикуляции. По той же причине - недостаточности артикуляционных опор - присутствуют ошибки в дифференциации фонем. Хотя первично дифференциация фонем, даже оппозиционных не нарушена [7].
Эфферентная моторная афазия - эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны (задних отделов нижней лобной извилины) левого доминантного (у правшей) полушария коры головного мозга (зона Брока). В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляторного акта другим, то есть для плавности речи артикулемы должны сливаться в последовательные (сукцессивные) ряды или, так называемые кинетические мелодии возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полушария мозга (двигательный речевой центр, центр Брока). Вызывает распад грамматического строя высказывания (телеграфный стиль высказываний) и трудность переключения с одного слова (или слога) на другое вследствие инертности речевых стереотипов. Наблюдаются замещения одних звуков другими, грубые нарушения при чтении и письме. Так, например, фраза «мой старший сын - студент института» произносится больным следующим образом: «Сын, мой... мон... теперь... видите ли... ей... ей... как это, сын... старосторен... ста... стуженит...» [18]. По мнению Винарской Е.Н. [17], спонтанная речь при грубой эфферентной моторной афазии крайне бедна. Она состоит из хорошо упроченных слов, номинаций. Трудности произношения заключаются в «застревании» на фрагментах слов, слова разорваны и абрисы слов не сохраняются, Речь бедна интонационно, однообразна с ошибками в ударении. Высказывание разорвано, речевая активность не высокая. Фразовая речь почти отсутствует. Встречаются аграмматизмы типа телеграфного стиля: в словаре преимущественно существительные и глаголы в инфинитиве. У больных присутствуют элементы автоматизированной речи в виде жестких речевых стереотипов: сопряженный и отраженный счет, пение со словами. При более легкой степени выраженности афазии спонтанная речь достаточно развернута, но однообразна по синтаксической структуре. Содержит большое количество речевых штампов, маскирующих затруднения. Аграмматизмы касаются словообразования и словоизменения. При этом словарный запас разнообразный и возможна монологическая речь.
Орфинская В.К. [43] пишет, что эфферентной моторной афазии повторная речь лучше спонтанной, но и она затруднена из-за неспособности к артикуляторным переключениям. В речи наблюдаются трудности слить звуки в слоги, послоговое произнесение слов. Повторная речь в процессе восстановления появляется раньше спонтанной. Но достаточно долго в сложных по синтаксической структуре фразах допускаются аграмматизмы, присутствуют артикуляционные трудности при произнесении слов, с трудом передается интонация вопроса, восклицания (просодическая стона речи). Диалогическая речь в основном ситуативного характера. При этом отмечаются частые эхолаллии, использование текста вопроса для ответа, стереотипность ответов. По сюжетной картинке больные составляют лишь фразы. Пропускают названия действий служебных частей речи, окончаний. Наличие телеграфного стиля проявляются в отдельных трудностях конструирования фразы. Высказывания бедны просодически. Называние ограничено отдельными высокочастотными словами. Однако присутствует
«застревание» на предыдущих номинациях. Больные редко дают малочастотные названия, избегают слов со сложной слоговой структурой. Особенности понимания речи носят вторичный характер, являясь следствием недостаточности подкрепления из-за инертности артикуляционных рядов при проговаривании. Такое отставание особенно сказывается на объеме слухоречевой памяти. Следы воспринимаемых на слух речевых рядов ослаблены.
Чтение у больных с эфферентной моторной афазией имеет особенности, но нарушено не значительно, так как распад связи артикулема - графема менее выражен, чем при афферентной афазии. В письме под диктовку большое количество литеральных парафазий, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков [5].
Динамическая афазия - эта форма афазии возникает при поражении мозга в заднелобных отделах коры левого доминантного (у правшей) полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры. Была детально исследована Т.В. Ахутиной [5].
Динамическая афазия проявляется в невозможности построения внутренней программы высказывания (иллокуции) и её вербальной реализации. А.Р. Лурия [39] полагал, что в основе этой формы афазии лежит распад внутренней речи. Эта форма нарушения речи возникает вследствие поражения префронтальной области левого полушария (у правшей).
Первичный дефект вызывает системные вторичные нарушения речевой функции. Оральный и артикуляторный праксис практически не нарушены. Могут быть «отставленные» персерверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов действия спустя время после его совершения. Затруднения могут возникнуть в переключении с одного вида праксиса на другой. С пальце- кистевых проб на оральные, с оральных на артикуляторные. Повторная речь при грубой степени выраженности афазии носит в основном характер эхолалии, повторяемые фразы не осмысливаются [21].
При более легкой степени выраженности афазии у больных повторная речь присутствует, но «на истощении» также появляются эхолалии. Просодический компонент изменен, употребляется много жестких речевых штампов. Ответы в диалоге стереотипны. Наиболее доступен ситуативный диалог. Называние отдельных обиходных предметов большинству больных удается. Но предметный словарь превосходит глагольный [45].
При грубой степени выраженности афазии составление фразы по сюжетной картинке вызывает существенные трудности. При более легкой
степени выраженности афазии больной может составить фразу по сюжетной картинке. Однако присутствует истинный экспрессивный аграмматизм из-за трудностей речевого программирования. Больному трудно выделить субъект на картинке и «приписать» ему действия по отношению к объекту. Присутствуют ошибки и в применении предлогов. Понимание речи затруднено только при грубой степени выраженности афазии. Отмечается явление «псевдоотчуждения смысла слова» из-за трудностей включения в задание. Выражено непонимание грамматически сложно построенной речи [41].
Шипкова К.М. [52] утверждает, что письменная речь нарушена только при грубой степени выраженности афазии. Для больных доступно чтение отдельных букв в простых словах. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие. Страдает понимание прочитанного. Только применение специальных приемов, концентрирующих внимание больного, расширяет возможности понимания. Письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно. При списывании и письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений в виде пропусков и персевераторных «вставок» элементов текста. При грубой степени выраженности афазии письмо «от себя» практически недоступно из-за снижения речевой активности.
При легкой степени афазии письмо «от себя» ограничивается стереотипными речевыми конструкциями, свидетельствующими о речевой аспонтанности. В области звукобуквенного состава грубые нарушения не выявляются, хотя имеются ошибки из-за недостаточности внимания [18].
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия - эта форма афазии возникает при поражении задних верхневисочных отделов левого доминантного (у правшей) полушария коры головного мозга (зона Вернике). В её основе лежит нарушение фонематического слуха, неразличение звукового состава слов. При акустико-гностической афазии наблюдается
утрата способности понимания звуковой стороны речи. Понимание слов с предметной соотнесенностью страдает больше, чем переносный смысл слов. На понимание речи влияет на темп речи собеседника и её просодические особенности. В задании - оценке правильности речевой конструкции - больные, как правило, отличают грамматические искажения, но не смысловые. Способны заметить лишь грубые смысловые искажения и с трудом воспринимают развернутые тексты, требующие совершения ряда последовательных логических операций. Первичный дефект ведет к системному нарушению других сторон речи. В результате этой звуковой лабильности в восприятии звуков в экспрессивной произносительной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), как результат «погони за ускользающим шумом», замены одних слов другими, одних звуков - другими: вербальные и латеральные парафазии [37].
Акустико-мнестическая афазия - эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области вторичной коры левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. В основе этого заболевания лежит нарушение объёма удержания слухоречевой информации, сужение объёма и тормозимость слухоречевой памяти. При этом при оптико-мнестической афазии наблюдаются также нарушение зрительной памяти, слабость зрительных образов слов, что проявляется, например, в трудности называния каких-либо слов. В отличие акустико-гностической афазии, первичный акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти, воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухоречевой памяти и наличие слабости акустических следов. Этот первичный дефект приводит к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухоречевой памяти [26].