Осложнения:
внутрибрюшные;
раневая инфекция;
инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
ангиогенная инфекция;
уроинфекция.
КЛАССИФИКАЦИИ:
I. По клиническому течению: Острый и Хронический
А. Первичный перитонит (1–5%) – процесс развивается без нарушения целостности полых органов, перитонит является результатов спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов.
Выделяют:
Спонтанный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4–5 лет. Предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.
Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий с брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы.
Туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите.
Б. Вторичный перитонит - обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.
Инфекционно-воспалительный перитонит является следствием заболеваний органов брюшной полости: острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, нарушения мезентериального кровообращения, дивертикулита, опухолей кишечника, гинекологических заболеваний и др.
Перфоративный перитонит развивается вследствие перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения); пролежней при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ; странгуляционной борозды при ущемлении; участка некроза кишки вследствие нарушения мезентериального кровообращения и др.
Травматический перитонит развивается при открытых и закрытых травмах живота с повреждением и без повреждения внутренних органов.
Послеоперационный перитонит возникает вследствие несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости, инфицирования брюшной полости во время операции, дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей, механического повреждения брюшины, её высыхания; кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе, ятрогенных повреждений органов.
В. Третичный перитонит определяется как диффузный (распространенный) перитонит либо без патогенов, либо вызванный грибами или условно-патогенными микроорганизмами при отсутствии определимого инфекционного очага в послеоперационном периоде после вторичного перитонита (P.Reemst et al., 1996). Указанное состояние предполагает выраженную иммунологическую дисфункцию у пациента.
Термин “третичный перитонит” был предложен для объяснения ситуации, которая развивается в послеоперационном периоде, и проявляется клинически признаками синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и полиорганной недостаточности на фоне наличия в брюшной полости условно-патогенных микроорганизмов. D.Fry (1995) считает, что третичный перитонит — это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций. Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости.
Микробный (бактериальный) перитонит: неспецифический (вызван микрофлорой ЖКТ) и специфический (вызван микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae), гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), микобактерии туберкулёза).
Асептический - является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча, при асептическом некрозе внутренних органов.
Особые формы перитонита:
Канцероматозный.
Паразитарный.
Ревматоидный.
Гранулёматозный.
V. По характеру содержимого брюшной полости (феноменологическая классификация).
Экссудаты: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный перитонит.
Патологические примеси: каловый, желчный, геморрагический, химический перитонит.
По отграниченности: Отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат. Неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению
По распространености: - Местный — Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. - Распространённый (разлитой): а) диффузный – занимает 2–5 анатомических отделов брюшной полости; б) общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины (6 и более отделов брюшной полости).
Реактивная (первые 24 ч, 12 ч для перфоративных перитонитов)
Токсическая (24–72 ч, 12–24 ч для перфоративных перитонитов)
Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24 ч для перфоративных перитонитов)
Это положение существенно изменилось с введением в последние годы понятия «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992–2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, стало возможным с достаточной определенностью разграничивать фазы развития патологического процесса при перитоните:
отсутствие признаков сепсиса;
сепсис;
тяжелый сепсис (признаки полиорганной недостаточности);
септический (инфекционно-токсический) шок.
Тяжесть течения перитонита принято оценивать по балльной системе. Система SAPS (simplified acute physiology score) основана на балльной оценке отклонений каждого из параметров от нормальных величин. Применяются 14 параметров Таблица 2.1. Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS
|
Клинические и лабораторные показатели |
Баллы |
|
||||||||
|
4 |
3 |
2 |
1 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
||
|
Возраст, годы |
— |
— |
— |
— |
< 45 |
45—55 |
56—65 |
66—75 |
> 75 |
|
|
Пульс в минуту |
> 180 |
140—179 |
110—139 |
— |
70—109 |
— |
55—69 |
40—54 |
< 40 |
|
|
Систолическое АД, мм рт. ст. |
> 190 |
— |
150—189 |
— |
80—149 |
55—79 |
55 |
— |
— |
|
|
Температура тела, С |
> 41 |
39,0—40,9 |
— |
38,5—38,9 |
36,0—38,4 |
34,0—35,9 |
32,0—33,9 |
30,0—31,9 |
> 30 |
|
|
ЧДД (1/мин) |
> 50 |
— |
— |
25—34 |
12—24 |
10—11 |
6—9 |
— |
< 6 |
|
|
Потребность в ИВЛ |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
Да |
— |
|
|
Мочевина, моль/л |
> 55,0 |
36,0—54,9 |
29,0—35,9 |
7,5—28,9 |
3,5 |
< 3,5 |
— |
— |
— |
|
|
Гематокрит,% |
> 60 |
— |
50,0—59,9 |
30,0—45,9 |
— |
— |
20,0—29,9 |
— |
< 20,0 |
|
|
Лейкоциты, 109/л |
> 40,0 |
— |
20,0—39,9 |
3,0—14,9 |
— |
— |
1,0—2,9 |
— |
< 1,0 |
|
|
Декстроза, моль/л |
> 44,5 |
27,8—44,4 |
— |
3,9—13,9 |
— |
— |
2,8—3,8 |
1,6—2,7 |
< 1,6 |
|
|
K, мэкв/л |
> 7,0 |
6,0—6,9 |
— |
3,5—5,4 |
3,0—3,4 |
3,0—3,4 |
2,5—2,9 |
2,0—2,4 |
< 2,0 |
|
|
Na, мэкв/л |
> 180,0 |
161—179 |
156—160 |
130—150 |
— |
— |
12—129 |
110—119 |
< 110 |
|
|
НСО3, мэкв/л |
— |
40,0 |
— |
20,0—29,9 |
10,0—19,9 |
10,0—19,9 |
— |
5,0—9,9 |
< 5,0 |
|
|
Шкала Глазго, баллы |
— |
— |
— |
13—15 |
10—12 |
10—12 |
7—9 |
4—6 |
3 |
|
Прогнозирование вероятности летального исхода по балльной системе SAPS
|
Баллы |
Прогнозируемая летальность, % |
|
4 |
— |
|
5—6 |
10,7 |
|
7—8 |
13,3 |
|
9—10 |
19,4 |
|
11—12 |
24,5 |
|
13—14 |
30,0 |
|
15—16 |
32,1 |
|
17—18 |
44,2 |
|
19—20 |
50,0 |
|
20 |
81,1 |
Мангеймский индекс перитонита (МИП) включает в настоящее время 8 факторов риска
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
|
Фактор риска |
Оценка тяжести, баллы |
|
Возраст старше 50 лет |
5 |
|
Женский пол |
5 |
|
Наличие органной недостаточности |
7 |
|
Наличие злокачественной опухоли |
4 |
|
Продолжительность перитонита более 24 ч |
4 |
|
Толстая кишка как источник перитонита |
4 |
|
Перитонит диффузный |
6 |
|
Экссудат прозрачный |
0 |
|
Экссудат мутно-гнойный |
6 |
|
Экссудат калово-гнилостный |
12 |
При индексе больше 20 баллов (I степень тяжести) летальность 0%, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) — 29%, при индексе больше 30 баллов (III степень тяжести) — 100% летальность. APACHE II. Результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3 составных ее частей
Таблица 2.5. Физиологические параметры APACHE II
|
Показатель |
Значение |
||||||||
|
+4 |
+3 |
+2 |
+1 |
0 |
+1 |
+2 |
+3 |
+4 |
|
|
Температура (ректальная), С |
41 |
39—40,9 |
— |
38,5—38,9 |
36—38,4 |
34—35,9 |
32—32,9 |
30—31,9 |
29,9 |
|
Среднее АД, мм рт. ст. (АДср.= 2АДдиаст.+ АДсист.) / 3) |
160 |
130—159 |
110—129 |
— |
70—109 |
— |
50—69 |
— |
49 |
|
ЧСС (1/мин) |
180 |
140—179 |
110—139 |
— |
70—109 |
— |
55—69 |
40—54 |
39 |
|
ЧДД (1/мин) |
50 |
35—49 |
— |
25—34 |
12—24 |
10—11 |
6—9 |
— |
5 |
|
Оксигенация, мм рт. ст. FiO2 50%, то A-aDO2 = (FiO2 713) – PaCO2 – PaO2 или FiO2 50%, учитывать только PaO2 |
500 |
350—499 |
200—349 |
— |
200
70 |
61—70 |
— |
55—60 |
55 |
|
PH артериальной крови (артериальные газы крови — АГК) |
7,7 |
7,6—7,69 |
— |
7,5—7,59 |
7,33—7,49 |
— |
7,25—7,32 |
7,15—7,24 |
7,15 |
|
HCO3– сывортки, ммоль/л (при отсутствии АГК) |
52 |
41—51,9 |
— |
32—40,9 |
22—31,9 |
— |
18—21,9 |
15—17,9 |
15 |
|
Na+ сывортки, ммоль/л |
180 |
160—179 |
155—159 |
150—154 |
130—149 |
— |
120—129 |
111—119 |
110 |
|
K+ сывортки, ммоль/л |
7 |
6—6,9 |
— |
5,5—5,9 |
3,5—5,4 |
3—3,4 |
2,5—2,9 |
— |
2,5 |
|
Креатинин сывортки, мг/100 мл |
3,5 |
2—3,4 |
1,5—1,9 |
— |
0,6—1,4 |
— |
0,6 |
— |
— |
|
Гематокрит, % |
60 |
— |
50—59,9 |
46—49,9 |
30—45,9 |
— |
20—29,9 |
— |
20 |
|
Лейкоциты, /мм3 1000 клеток |
40 |
— |
20—39,9 |
15—19,9 |
3—14,9 |
— |
1—2,9 |
— |
1 |
|
Неврологический статус по шкале комы Глазго |
3 |
4—6 |
7—9 |
13—15 |
— |
— |
— |
— |
— |