Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Таблица 5-7

Разновидности проаритмий, встречающиеся при лечении фибрилляции и трепетания предсердий антиаритмическими препаратами согласно классификации VanghanWilliamsE. (1984)

А.Желудочковые проаритмии	Тахикардия типа пируэт (препараты
	групп IА и III)
	Постоянная		мономорфная
	желудочковая тахикардия (обычно
	препараты группы IC)
	Постоянная		полиморфная
	желудочковая
	тахикардия/фибрилляция желудочков
	без удлинения QT (препараты групп
	IA, IC, III)

В. Предсердные проаритмии	Провоцирование		рецидивов
	(возможно, препараты групп IA, IC,
	III)
	Трансформация	ФП	в трепетание
	предсердий (обычно препараты IC
	группы)
	Повышение порога		дефибрилляции
	(возможно, препараты группы IC)

С. Нарушения проведения или	Ускорение желудочкового ритма при
формирования импульса	ФП (препараты групп IA и IC)
	Ускоренное	проведение		по
	дополнительным	проводящим		путям
	(дигоксин, верапамил или дилтиазем
	внутривенно)
	Дисфункция	синусового		узла,
	атриовентрикулярный		блок	(почти
	все препараты)

Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий и подходы к лечению постоянной формы фибрилляции предсердий представлены в таблице 5-8,5-9.

Таблица 5-8

Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий

(Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008)

Препараты групп IA и III	Препараты группы IC

Удлинение интервала QT (более 460 мс)	Уширение QRS (более 120

	281

Синдром длинного QT			мс)
Органические	заболевания	сердца,	Сопутствующая
гипертрофия левого желудочка			желудочковая тахикардия
Снижение функции левого желудочка*			Органическое заболевание
Гипокалиемия или гипомагниемия*			сердца
Женский пол			Снижение функции левого
Нарушение функции почек*			желудочка*
Брадикардия*			Ускорение частоты ответа
(лекарственное)	нарушение	работы	желудочков*
синусового узла или АВ блок			при физической нагрузке
(лекарственное) восстановление синусового			при	быстром	АВ
ритма			проведении
экстрасистолы,	вызывающие	чередование	Быстрое повышение дозы
коротких и длинных RR			Высокая доза, накопление
Быстрое повышение дозы			препарата*
Высокая доза	(соталол, дофетилид),		Добавление препаратов*
накопление препарата			отрицательные
Добавление препаратов*			инотропные препараты
диуретиков			Чрезмерное (более		150%)
других антиаритмиков, удлиня ющих QT			удлинение QRS
препаратов из других групп, перечисленных
по адресу http://www.torsades.org
Наличие проаритмии в анамнезе
После начала приема препарата
Чрезмерное удлинение QT

*некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической терапии

Таблица 5-9

Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока

	Увеличение		Подавление		Класс	Уровень
	вероятности		подострых		рекомендаций	достоверности
	восстановлени		рецидивов ФП и
	я синусового		поддерживающе
	ритма	и	е лечение
	предотвращен
	ие
	немедленных
	рецидивов ФП

Эффективные	Амиодарон		Все		I	B
	Флекаинид		рекомендован-
	Ибутилид		ные	препараты
	Пропафенон		Класс	I (кроме

282

	Пропафенон +	ибутилида)	и
	Верапамил	бета-блокаторы
	Хинидин
	Соталол
Эффектив-	Бета-	Дилтиазем		IIb	B
ность	блокаторы	Дофетилид
неизвестна	Дизопирамид	Верапамил
	Дилтиазем
	Дофетилид
	Прокаинамид
	Верапамил

Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания синусового ритма.

Класс I.

У больных с выраженной симптоматикой во время приступа ФП следует подбирать лекарственную терапию для поддержания синусового ритма (уровень доказательности В).

До начала терапии антиаритмическими препаратами следует провести лечение провоцирующих факторов или обратимых причин ФП.

Класс IIa.

Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма с целью предотвращения прогрессирования кардиомиопатии, вызванной ФП (уровень доказательности С).

В некоторых случаях наличие редких и хорошо переносимых рецидивов ФП можно считать успешным исходом антиаритмической терапии (уровень доказательности С).

Начало антиаритмической терапии в амбулаторных условиях у некоторых пациентов (уровень доказательности С).

Класс IIb.

Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма с целью предотвращения ремоделирования предсердий пациентам без симптомов ФП (уровень доказательности С).

Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма с целью профилактики тромбоэмболий или СН некоторым пациентам (уровень доказательности С).

Назначение комбинации антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма при неэффективности монотерапии (уровень доказательности С).

Класс III.

Применение антиаритмического препарата для поддержания синусового ритма у больных с явным наличием факторов риска возникновения лекарственной аритмии на фоне приема данного препарата (уровень доказательности А).

283

Применение антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией синусового или АВ узла при отсутствии работающего электронного искусственного водителя ритма (уровень доказательности С).

Нефармакологические методы лечения ФП.

Хирургическая абляция, катетерная абляция, имплантация искусственного водителя ритма, внутренние предсердные дефибрилляторы.

Контроль ЧСС при ФП.

Критерии контроля ЧСС зависят от возраста. ЧСС считается контролируемой, когда ЧЖС варьирует между 60 и 80 ударами в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке. Для оценки ЧСС при субмаксимальных и максимальных нагрузках также можно использовать тест с физической нагрузкой. Вариабельность сердечного ритма во время ФП дает дополнительную информацию о состоянии периферической нервной системы, что может быть независимым прогностическим фактором.

Препараты для контроля ЧСС у больных с хронической ФП.

При невозможности восстановления синусового ритма по объективным или субъективным причинам важны м является контроль ЧЖС (табл. 5-10).

						Таблица 5-10
Препараты для приема внутрь для контроля ЧСС у больных с
			фибрилляцией предсердий
Препарат	Насыщаю-		Начало	Обычная		Основные	Класс
	щая доза		дейст-	поддерживающая		побочные	реко-
			вия	доза*		эффекты	менда-
							ций

Дигоксин	0,25	мг	2 часа	0,125-0,375 мг в		Побочные	I
	внутрь			день		явления
	каждые	2				сердечных
	часа, до	1,5				гликозидов,
	мг					блокада сердца,
						брадикардия

Дилтиазем	Нет		2-4 часа	120-360 мг в день в		Гипотензия,	I
				несколько		блокада сердца,
				приемов;	есть	СН
				форма	с
				медленным
				высвобождением

Метопролол	Нет		4-6	25-100 мг 2 раза в		Гипотензия,	I
			часов	день		блокада сердца,
						брадикардия,
						обострение

284

							астмы, СН

Пропранолол	Нет			60-90	80-240 мг в день в		Гипотензия,		I
				мин	несколько приемов		блокада сердца,
							брадикардия,
							обострение
							астмы, СН

Верапамил	Нет			1-2 часа	120-360 мг в день в		Гипотензия,		I
					несколько		блокада сердца,
					приемов;	есть	СН,
					форма	с	взаимодействие
					медленным		с дигоксином
					высвобождением

Амиодарон	800	мг	в	1-3	200 мг в день		Легочный		IIb
	день		в	недели			фиброз,
	течение		1				обесцвечивание
	недели,		600				кожи,
	мг в	день в					гипотиреоз,
	течение		2-й				отложение	в
	недели,		400				роговице,
	мг в	день в					нейропатия
	течение		4-6				зрительного
	недель						нерва,
							взаимодействие
							с варфарином,
							аритмогенное
							действие

Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций. * У некоторых пациентов может быть выше (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008)

Нефармакологическая регуляция (абляция АВ узла и имплантация постоянного искусственного водителя ритма) проведения по АВ узлу и искусственная стимуляция (табл. 5-11).

Таблица 5-11

Резюме рекомендаций по применению антиаритмических препаратов для контроля частоты желудочковых сокращений

при фибрилляции предсердий

Препарат		Способ назначения		Тип	Уровень
				рекомендации	доказательности

Дилтиазем		Внутривенный		I	A

Эсмолол		Внутривенный		I	A

Верапамил		Внутривенный	или	I	A
		внутрь

Другие	бета-	Внутривенный	или	I	B
блокаторы		внутрь

285

Смотрите также:


«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
Значение, сущность и содержание социально — педагогической деятельности в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Проактивные методы PR-деятельности российских авиационных компаний «Россия», «Азимут»
__RGR2
__RGR2
_10_Эмиль Золя для эл версии
_11_А. Франс для эл версии
_3 тема - Диффузия