Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

Во время осмотра больного врач задает вопросы соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются.

Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН),

0 баллов - полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют:

I ФК >3 баллов;

II ФК 4-6 баллов;

III ФК 7-9 баллов;

IV ФК >9 баллов.

Таблица 4-16

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС),

(модификация Мареева В. Ю., 2000)

1.Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – покое

2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 - увеличился

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 - есть

4.В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 - с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя

5.Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6.Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1 / 3), 2 – до лопаток (до 2 / 3), 3 – над всей поверхностью легких

7.Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

8.Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9.Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10.Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – <100 мм.рт.ст.

Алгоритм постановки диагноза ХСН.

Примечание.Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Диагностический алгоритм СН представлен на рисунке 4-5,

дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН в таблицах 4-17,4-18.

Таблица 4-17

Данные диагностического обследования, позволяющие предполагатьналичие у больного сердечной недостаточности

241

Метод обследования

Таблица 4-18

Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН.

242

Рис. 4-5. Диагностический алгоритм СН. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010 г.

Лечение ХСН.

Цели лечения ХСН:

1.Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН).

2.Устранение симптомов ХСН (для IIА-III стадии ХСН).

3.Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для I-III стадии ХСН).

4.Улучшение качества жизни (для IIА-III стадии ХСН).

5.Уменьшение госпитализаций (и расходов) (для I-III стадии ХСН).

6.Улучшение прогноза (д ля I-III стадии ХСН).

243

Для достижения поставленных целей при лечении декомпенсации необходимы:

1.Диета.

2.Режим физической активности.

3.Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ амбулаторного наблюдения для больных с ХСН.

4.Медикаментозная терапия.

5.Электрофизиологические методы терапии.

6.Хирургические, механические методы лечения.

7.Нивелирование основных факторов риска (ФР): АГ, лечение ИБС, СД, отказ от курения.

Немедикаментозное лечение ХСН.

Диета больных с ХСН.

1. Ограничение приема поваренной соли.

I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);

III ФК - плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).

2.Ограничение потребления жидкости: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости - 1,5 л/сут).

3.Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о

1-я неделя - 5-10 % энергопотребности 2-я неделя - 10-20 % энергопотребности 3-я неделя - 20-30 % энергопотребности

Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, тощая масса тела, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.

У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение

244

олигомерных питательных смесей(Пептамен, уровень доказательности С).В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25-50 % от суточной энергопотребнос ти (Унипит, Нутриэнстандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказательности С). Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ста вится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.

кардиомиопатией. Для всех остальных больных ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций.

Режим физической активности

Физические нагрузки для больных I-IV ФК: плавание в стиле брасс, ходьба, бег на месте, упражениея для мелких и крупных мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения.

Физическая реабилитации противопоказана при: активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.

Исходным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (схема 4-1).

Упражнения сидя

Прирост нагрузок за 10 недель до 20 км/нед

Схема 4-1. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2010.).

Курение.

Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с

ХСН.

Путешествия.

Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне.

Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН.

С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам:

- общая информация о ХСН;

245